ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΤΖΕΗΜΣ ΜΑΝΟΣ
1 Μάη 2009

ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΚΑΛΥΤΕΡΟ ΕΣΥ ΚΑΙ ΕΚΑΒ. ΕΠΙΣΗΣ: ΠΕΡΙ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ, GOOD MEDICAL PRACTICE & ΧΡΗΣΙΜΑ ΙΑΤΡΙΚΑ LINK

Α) ΠΕΡΙ ΤΕΠ (ΤΜΗΜΑΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ) ΚΑΙ Η ΑΝΑΓΚΗ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Σχετικά με τα ΤΕΠ (Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών) των νοσοκομείων, αυτά στην Ελλάδα είναι σε νηπιακή κατάσταση. Ας αρχίσουμε από τα βασικά. Καταρχάς είναι απαραίτητη η ασύρματη σύνδεση των ΤΕΠ με τα ασθενοφόρα του ΕΚΑΒ ούτως ώστε όχι μόνο να ενημερώνεται το ΤΕΠ του νοσοκομείο για το περιστατικό πριν το παραλάβει (ώστε να γίνονται οι απαραίτητες προετοιμασίες πριν έλθει το περιστατικό, π.χ. συγκέντρωση ορών, ετοιμασία για διασωλήνωση κτλ), αλλά να δοθούν και τυχόν ιατρικές συμβουλές στους διασώστες για την άμεση αντιμετώπιση ιατρικών προβλημάτων (π.χ. αποσυμπίεση με βελόνα σε υπό τάση πνευμοθώρακα).

Στο ΤΕΠ θα πρέπει να υπάρχουν όλα τα απαραίτητα μηχανήματα (monitor, απινιδιστής σύγχρονος με μόνιτορ και ικανότητα διαδερμικής βηματοδότησης, παλμικό οξύμετρο, FAST, διοισοφάγειος υπέρηχος, βρογχοσκόπιο κτλ), όλα τα χειρουργικά σετ να είναι σε ετοιμότητα (σετ περικαρδιοπαρακέντησης για επιπωματισμό, σετ τραχειοστομίας, σετ κρικοθυροειδοτομής, σετ θωρακοσωλήνα για αιμο/πνευμοθώρακα), να υπάρχουν όλα τα επείγοντα φάρμακα (από σουκινιλοχολίνη μέχρι προκαϊναμίδη, και γενικά ότι υπάρχει στην εντατική μονάδα), να υπάρχουν όλα τα αντίδοτα δηλητηριάσεων (π.χ. νιτρώδες νάτριο για δηλητηρίαση από κυανιούχα) και να υπάρχουν κατάλληλα άτομα να χειριστούν τα ιατρικά πρωτόκολλα (προχωρημένη ανάνηψη ALS, προχωρημένη ανάνηψη σε καρδιολογικά ACLS, αντιμετώπιση τραύματος ATLS, αντιμετώπιση μαιευτικών περιστατικών ALSO, παιδιατρική ανάνηψη EPLS, παιδιατρικό τραύμα APLS, προνοσοκομειακό τραύμα PHTLS). Το τελευταίο είναι το πιο απαραίτητο.

Παράλληλα είναι απαραίτητη η διαλογή (TRIAGE) όλων των ασθενών στα ΤΕΠ και κέντρα υγείας (με κριτήρια π.χ. όπως αυτά που αναφέρονται στο ATLS) όπως γίνεται σε όλα τα νοσοκομεία των σύγχρονων χωρών, αλλά σχεδόν καθόλου στην Ελλάδα (νομίζω μόνον στο Γενικό Κρατικό Αθηνών γίνεται σωστά διαλογή). Έτσι, αφενός θα σωθούν ασθενείς που κινδυνεύουν άμεσα, και αφετέρου ασθενείς με ελάσσονα περιστατικά (κυρίως μετανάστες, αλλά και πολλοί ντόπιοι) περιμένοντας 4 ώρες για να δουν ιατρό θα πάψουν να χρησιμοποιούν με απαράδεκτο τρόπο τα ΤΕΠ μόνο και μόνο για να βρουν δωρεάν ιατρό που ειδάλλως θα μπορούσαν να βρουν εύκολα αν στην Ελλάδα ίσχυε ο θεσμός του γενικού (οικογενειακού) ιατρού (GP) όπως σε άλλες χώρες…

Στην Ελλάδα στα ΤΕΠ υπάρχουν άτομα που δεν είναι ειδικευμένα στα επείγοντα. Πρέπει να δημιουργηθεί άμεσα στην Ελλάδα η ειδικότητα της ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ (emergency medicine) και της ΑΜΕΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ (acute medicine). H Acute Medicine στην Αγγλία είναι υποειδικότητα της παθολογίας (internal medicine) και ασχολείται με επείγοντα παθολογικά περιστατικά (έμφραγμα, εγκεφαλικό, διαβητική κετοξέωση, σήψη κτλ.).
Στην Αγγλία ένας ιατρός θέλει τουλάχιστον 6 έτη για να αποκτήσει την πλήρη ειδικότητα της επείγουσας ή της άμεσης ιατρικής. Στην Ελλάδα το ΕΚΑΒ δίνει την ‘ειδικότητα’ σε ένα χρόνο! Αλλά δυστυχώς η ‘ειδικότητα’ του ΕΚΑΒ αφορά τα ασθενοφόρα (κινητές μονάδες) και όχι τα ΤΕΠ. Έχει ελάχιστη σχέση με το EMERGENCY MEDICINE.
Στην Ελλάδα πολλοί καρδιολόγοι και αναισθησιολόγοι θέλουν να καρπωθούν για την ειδικότητά τους την ειδικότητα της επείγουσας ιατρικής, υποδηλώνοντας την άγνοιά τους, αφού η επείγουσα ιατρική περιλαμβάνει πάσης φύσεως επείγοντα περιστατικά: καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, εξασφάλιση αεραγωγού, σοκ, πολυτραυματίας, αναπνευστική δυσχέρεια, άλγος στο στήθος, κοιλιακό άλγος, ΓΕΣ αιμορραγία, κώμα, συγκοπή, σπασμοί, κεφαλαλγία, αρθρίτις & οσφυαλγία, κάκωση κεφαλής, τραύμα γναθοπροσωπικό και τραχήλου, τραύμα θώρακα/ κοιλίας/ουρογεννητικού/ ΣΣ-ΝΜ, τραύμα άκρας χειρός, περιποίηση τραύματος και επείγοντα: ορθοπαιδικά, οφθαλμολογικά, ΩΡΛ, πνευμονολογικά, καρδιολογικά, ΓΕΣ, νευρολογικά, γυναικολογικά (& βιασμός) και μαιευτικά, ουρογεννητικά, αγγειακά, αιματολογικά, λοιμώδη, μεταβολικά – ενδοκρινικά, δερματολογικά, ψυχιατρικά και παιδιατρικά. Επίσης περιλαμβάνει υγρά – ηλεκτρολύτες και οξεοβασική ισορροπία, εγκαύματα και εισπνοή καπνού, περιβαλλοντολογικά επείγοντα (π.χ. υποθερμία και θερμοπληξία) και δηλητηριάσεις. Επίσης ασχολείται με καταστροφές και ατυχήματα με πολλά θύματα, βιολογικά και πυρηνικά όπλα και χημικά. Κυρίως όμως, ιδίως στις ΗΠΑ, ασχολείται με το τραύμα.

Συνάμα η επείγουσα ιατρική εμπεριέχει τη γνώση ειδικών δεξιοτήτων (skills) όπως περικαρδιοπαρακέντηση με την βοήθεια FAST, την διενέργεια FAST και DPL, την τοποθέτηση κεντρικών γραμμών, την οσφυονωτιαία παρακέντηση, την παρακέντηση ασκίτη ή υπεζωκότα, τον τοπικό αποκλεισμό νεύρων για μικροεπεμβάσεις κτλ.
Η δουλειά των αναισθησιολόγων και των καρδιολόγων είναι η αναισθησία/αναλγησία και τα καρδιολογικά περιστατικά, αντίστοιχα. Επ’ ουδενί αυτές οι ειδικότητες είναι επαρκείς για να καρπωθούν την επείγουσα ιατρική (emergency medicine) η οποία πρέπει να γίνει αυτοτελής ειδικότητα, ενώ η άμεση ιατρική (acute medicine) να γίνει υποειδικότητα της παθολογίας. Σε ότι αφορά τους εντατικολόγους, αυτοί έχουν κάποια κοινά στοιχεία με τους επειγοντολόγους, αλλά οι ειδικότητες διαφέρουν σε πολλά (π.χ. στο ότι ο εντατικολόγος παραλαμβάνει σταθεροποιημένους ασθενείς και γενικά ασχολείται με διασωληνωμένους σε αναπνευστήρα ασθενείς και όχι με επείγοντα όπως τραύμα κτλ).
Στην Ελλάδα όχι μόνον δεν υπάρχουν οι ειδικότητες emergency & acute medicine, αλλά δεν υπάρχει ούτε ομαδική δουλειά (team work) υπό την επίβλεψη αρχηγού (team leader), ούτε σωστός συντονισμός στα επείγοντα περιστατικά. Έτσι, λόγω κακής οργάνωσης οι ασθενείς δεν αντιμετωπίζονται σωστά στα ΤΕΠ. Κλασσικό παράδειγμα είναι η μεταφορά για αξονική (και μάλιστα σε αξονικό εκτός νοσοκομείου, γιατί σε πολλά νοσοκομεία – αν θυμάμαι καλά ακόμα και στο Ιπποκράτειο Αθηνών – δεν υπάρχει ή είναι χαλασμένος). Όμως η μεταφορά για αξονική αφορά συχνά (κατά παράβαση των ιατρικών πρωτοκόλλων) αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς (π.χ. με ρήξη σπληνός ή ρήξη αορτής) που ειδάλλως θα σώνονταν αν έμπαιναν άμεσα στο χειρουργείο.

Σε ότι αφορά τα ιατρικά πρωτόκολλα, αυτά παραβιάζονται κατάφορα, άλλοτε από έλλειψη οργάνωσης (ομάδας team με αρχηγό – team leader), έλλειψη προσωπικού ή μηχανημάτων (π.χ. FAST επείγων υπέρηχος) ή ανεπαρκών γνώσεων των ιατρών πάνω στα μηχανήματα (π.χ. το FAST) ή πάνω σε ιατρικές τεχνικές (π.χ. οστική πρόσβαση σε παιδιά ή κεντρική γραμμή σε τραύμα) ή ιατρικά πρωτόκολλα.

Είναι απαραίτητο λοιπόν να δημιουργηθεί ομάδα ανάνηψης (τουλάχιστον 5 μελής) στα ΤΕΠ απαρτιζόμενη από ιατρούς και νοσηλευτές και συντονισμένη από έμπειρο αρχηγό (team leader). Μια παρόμοια δεύτερη ομάδα, η Emergency Medical Team (Ιατρική Ομάδα Επειγόντων), θα αναλαμβάνει επίσης την άμεση αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών (ανακοπή, επιδείνωση ασθενούς, αναπνευστική ανεπάρκεια κτλ.) ΕΝΤΟΣ του νοσοκομείου.
Στην πράξη στην Ελλάδα αν συμβεί ανακοπή καλούν κάποιον αναισθησιολόγο από την εντατική μονάδα (συχνά αφήνοντάς την ακάλυπτη) ο οποίος κάνει μόνον αυτό που ξέρει: απλά διασωληνώνει τον ασθενή. Σήμερα σωστή αντιμετώπιση της ανακοπής από όλα τα νοσοκομεία της Ελλάδος γίνεται μόνον από 1! Από το ιδιωτικό νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν στην Αθήνα. Εκεί υπάρχει σε κάθε δωμάτιο και ο μπλε κωδικός (συνήθως ενεργοποιείται με το πάτημα κουμπιού), δηλαδή σε ανακοπή σε θάλαμο πατάνε τον κωδικό αυτό και τα μεγάφωνα του νοσοκομείου φωνάζουν ‘κωδικός μπλε στο τάδε δωμάτιο’ και αμέσως οι ιατροί που απαρτίζουν το EMT (Emergency Medical Team) και είναι ήδη προκαθορισμένοι, σπεύδουν στο δωμάτιο αυτό. Φυσικά για σωστή αντιμετώπιση των επειγόντων περιστατικών πρέπει να υπάρχουν όλα τα σύγχρονα μηχανήματα όπως απινιδιστής με μόνιτορ και δυνατότητα βηματοδότησης. Αναφέρω συχνά το μόνιτορ, γιατί σε πολλά νοσοκομεία υπάρχουν στους θαλάμους μόνο κάτι παμπάλαιοι καρδιογράφοι!

Παράλληλα, στα ΤΕΠ πρέπει να υπάρχουν σεκιούριτι – ιδιωτικοί φύλακες που να επιλαμβάνονται βίαιων ασθενών όπως κρατούμενοι φυλακών ή της αστυνομία, μετανάστες με αμόκ, αλκοολικοί, αθίγγανοι, άστεγοι και τοξικομανείς (οι τελευταίοι συχνά φέρουν και στιλέτα). Υπάρχουν ειδικά πρωτόκολλα περιορισμού ασθενών με ζώνες και φάρμακα (λοραζεπάμη και αλοπεριδόλη) και σχετικά με το πότε αυτός ο περιορισμός (restriction) πρέπει να γίνεται.
Επίσης καλό είναι να αφαιρούνται τα ρούχα όλων των ασθενών (και τυχόν όπλα που φέρουν π.χ. μαχαίρια!) που μπαίνουν στα ΤΕΠ ή κάνουν εισαγωγή στο νοσοκομείο και να φορούν μπλε πιζάμα του νοσοκομείο, όπως και στο εξωτερικό (ώστε αν ‘το σκάσουν’ από το νοσοκομείο να τους δουν στην πύλη).

Σε μεγάλα νοσοκομεία (π.χ. της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης) καλό είναι να υπάρχει και 1- 2 αστυνομικοί μόνιμα στα ΤΕΠ. Στην Ελλάδα δυστυχώς έχουν προσλάβει σεκιούριτι που συχνά είναι παντελώς ανίκανοι να αντιμετωπίσουν και να ακινητοποιήσουν τους βίαιους ασθενείς…

Σημαντικός είναι και ο ρόλος άλλων μη ιατρικών ειδικοτήτων στα ΤΕΠ. Άκρας σημασίας στα ΤΕΠ είναι ο ρόλος του αρχιγραμματέα των ΤΕΠ (receptionist) με πολύ σημαντικό συντονιστικό ρόλο (κλήση συγγενών, αναζήτηση ιατρού για επείγοντα κτλ), ο manager ειδικός στα ΤΕΠ (τεράστιος ρόλος), η γραμματεία των ΤΕΠ, o/η βοηθός ακτινολόγου, οι ειδικές σε ψυχιατρικά περιστατικά νοσηλεύτριες, οι τεχνικοί γύψου για τα ορθοπαιδικά περιστατικά, οι βοηθοί ιατρών, οι υπάλληλοι ασφαλείας (σεκιούριτι), οι πορτιέρηδες, οι καθαρίστριες και οι αστυνομικοί των ΤΕΠ. Αυτά υπάρχουν όλα σε νοσοκομεία του εξωτερικού και η ομαδική δουλειά των παραπάνω (team work) εξασφαλίζει την αρμονική λειτουργία των ΤΕΠ (ER / A&E).

Άλλο σημαντικό είναι οι ιατροί των ΤΕΠ να αναγνωρίζουν τα σημεία κακοποίησης που είναι πολύ συχνά σε ηλικιωμένους, έγκυες, παιδιά και γυναίκες, αλλά υπο- διαγιγνώσκοντα…. Καλό είναι σε υποψία κακοποίησης (abuse) να ενημερώνεται ανώτερος ιατρός και στα περιστατικά να γίνεται εισαγωγή.
Επίσης καλό είναι οι ιατροί να γνωρίζουν το σύνδρομο Μινχάουζεν (οι γονείς δημιουργούν τα συμπτώματα των παιδιών τους δίνοντάς τους φάρμακα π.χ. καθαρτικά) που είναι μορφή κακοποίησης, καθώς και την προσποίηση (malingering) για ίδιον όφελός π.χ. λήψη αναπηρικού επιδόματος/σύνταξης.
Παράλληλα, καλό είναι να υπάρχουν ειδικά πρωτόκολλα για βιασμό γυναικών (φωτογράφηση, λήψη δειγμάτων κτλ). Σε άλλες χώρες υπάρχει ο ιατρός της αστυνομίας (police surgeon) που ασχολείται με τα παραπάνω. Ο ιατροδικαστής απλά κάνει ανατομή του πτώματος (autopsy).

Αλλά για να γίνουν όλα τέλεια πρέπει να υπάρχουν και σωστά ενημερωμένοι ιατροί. Στην πράξη η ιατρική εκπαίδευση στην Ελλάδα είναι μέτρια και τα ελληνικά νοσοκομεία δεν είναι διδακτικά (teaching hospitals) όπως ακριβώς τα αντίστοιχα του εξωτερικού, αλλά απλά οι ειδικευόμενοι ιατροί συχνά μαθαίνουν βλέποντας τους άλλους ιατρούς (αλλά και οι ανώτεροι ιατροί κάνουν και αυτοί σφάλματα μερικές φορές).

Είναι απαράδεκτο στην Ελλάδα να στελεχώνουν με ανειδίκευτους αγροτικούς ιατρούς τα αγροτικά ιατρεία και κέντρα υγείας, καθώς και να εφημερεύουν μόνοι τους ειδικευόμενοι ιατροί στα ΤΕΠ και στους θαλάμους κλινικών, καλύπτοντας πάσης φύσεως ιατρικά περιστατικά μόνοι τους (χωρίς επίβλεψη επιμελητών ιατρών), από εμφράγματα μέχρι τροχαία. Αυτό είναι κακή ιατρική πρακτική (malpractice) τους συστήματος υγείας και απαγορεύεται και από το νόμο ειδικευόμενοι ιατροί να καλύπτουν περιστατικά σε θαλάμους κλινικών ή στα ΤΕΠ απουσία επιμελητή εφημερεύοντος ιατρού!

Αλλά στην πράξη, ιδίως σε επαρχιακά νοσοκομεία και κέντρα υγείας, φαίνεται ότι κάποιοι επιμελητές εφημερεύουν τηλεφωνικώς από το σπίτι τους και τα περιστατικά στα ΤΕΠ ή στις κλινικές ή στα κέντρα υγείας καλύπτουν ανειδίκευτοι ιατροί! Πρέπει σε κάθε νοσοκομείο οι υπεύθυνοι διευθυντές κλινικών και ΤΕΠ να εξακριβώνουν αν σε κάθε εφημερία οι επιμελητές ιατροί είναι άπαντες παρόντες στην θέση τους και ότι δεν εφημερεύουν τηλεφωνικώς από το σπίτι τους.
Αλλά πρέπει να προσλάβει και το υπουργείο υγείας παραπάνω επιμελητάς ιατρούς, αφού είναι αδιανόητο κάποιος παθολόγος ή χειρουργός να εφημερεύει συγχρόνως για τα ΤΕΠ και την κλινική. Παράλληλα, στα ΤΕΠ (και ιδίως της επαρχίας) πρέπει υποχρεωτικώς να εφημερεύει ακτινολόγος ιατρός – επιμελητής για να γίνονται σωστά οι ακτινολογικές διαγνώσεις της οποίες δεν μπορεί να γνωρίζει πλήρως ο ειδικευόμενος εφημερεύων ιατρός (π.χ. ακτινολογικά ευρήματα σε ρήξη αορτής π.χ. σε τροχαίο).

Επίσης, είναι απαραίτητο το επίπεδο του νοσηλευτικού προσωπικού να γίνει ακόμα καλύτερο, και να παρακολουθούν υποχρεωτικώς σεμινάρια όπως η βασική ανάνηψη (BLS), η προχωρημένη ανάνηψη (ALS/ ACLS), η αντιμετώπιση τραύματος (ATLS και το ειδικό για νοσηλευτάς σεμινάριο ATCN) τα μαιευτικά επείγοντα (ALSO) και παιδιατρικά επείγοντα (APLS/ EPLS). Είναι αναγκαίο το νοσηλευτικό προσωπικό να γνωρίζει τα επείγοντα φάρμακα, τα ιατρικά μηχανήματα (π.χ. απινιδιστής) και τα πρωτόκολλα αντιμετώπισης επειγόντων περιστατικών.
Σε ό,τι αφορά τους αγροτικούς ιατρούς που καλύπτουν τα αγροτικά ιατρεία και τα κέντρα υγείας, αυτοί είναι παντελώς ανειδίκευτοι (είναι απόφοιτοι ιατρικών σχολών χωρίς να έχουν κάνει τα 5 – 6 έτη ειδικότητας). Παράλληλα, τα ίδια τα κέντρα υγείας και τα νοσοκομεία της περιφέρειας λειτουργούν ως κέντρα διακομιδών στα υδροκέφαλα νοσοκομεία των Αθηνών και της Θεσσαλονίκης! Συχνά σε κέντρα υγεία της επαρχίας υπάρχει έλλειψη σε ασθενοφόρα ή τα ασθενοφόρα είναι ανεπαρκώς εξοπλισμένα ή υπάρχει μόνον οδηγός πολίτης στα ασθενοφόρα και όχι 2 διασώστες του ΕΚΑΒ. Άλλωστε ΕΚΑΒ υπάρχει μόνον στις μεγάλες πόλεις.

Είναι λοιπόν απαραίτητο όλοι οι ιατροί, και ειδικά αυτοί που ασχολούνται με επείγοντα περιστατικά, ΤΕΠ, αγροτικά ιατρεία και κέντρα υγείας να κάνουν τα σεμινάρια για επείγοντα: ALS/ ACLS, ATLS, EPLS/ APLS, ALSO, PHTLS. Η ανανέωση των σεμιναρίων είναι υποχρεωτική κάθε 4 έτη. Το που θα κάνουν τα σεμινάρια περιγράφεται στη σελίδα μου www.aboutmedicine.tk

Αυτά τα σεμινάρια τα κάνουν στην Ελλάδα ιδιωτικοί φορείς επί πληρωμή (και κυμαίνονται από 250 – 400 ευρώ). Καλό είναι το υπουργείο υγείας να μεριμνήσει να γίνονται τα παραπάνω σεμινάρια δωρεάν από τα ίδια τα νοσοκομεία αν όχι για όλους τους ιατρούς, τουλάχιστον για τους προαναφερθέντες. Προσωρινά το κράτος θα μπορούσε να επιδοτεί ιατρούς να κάνουν τα παραπάνω σεμινάρια. Αλλά και οι ιατροί θα μπορούσαν να στερηθούν ένα ταξιδάκι στο εξωτερικό και να κάνουν αυτοβούλως τα σεμινάρια αυτά…

Φυσικά το ίδιο το υπουργείο υγείας θα πρέπει να θέσει υποχρεωτική την παρακολούθηση των σεμιναρίων αυτών, τουλάχιστον για ιατρούς ΤΕΠ, ‘επειγοντολόγους’ του ΕΚΑΒ, ιατρούς παθολογικών και χειρουργικών κλινικών (και μαιευτικών για το ALSO)και ιατρών σε αγροτικά ιατρεία και κέντρα υγείας. Εννοείται όμως πως όλες οι κλινικές, τα ΤΕΠ, τα αγροτικά ιατρεία τα κέντρα υγείας και τα ασθενοφόρα να εξοπλιστούν με τον αναγκαίο για επείγοντα ιατροφαρμακευτικό εξοπλισμό και μηχανήματα (συχνά ακόμα και απλές συσκευές όπως μάσκα οξυγόνου μη επανεισπνοής – με αποθεματικό ασκό δεν μπορούν να βρεθούν ή ο απινιδιστής μπορεί να είναι παλιός –μονοφασικός). Αλλά χρειαζόμαστε ιατρούς με γνώσεις για να χρησιμοποιήσουν τα μηχανήματα και τα φάρμακα.
Μεγάλη σημασία έχει στα νοσοκομεία να μπουν περισσότερα κρεβάτια στις εντατικές ITU/ICU (ΜΕΘ και ΜΑΦ) (ενηλίκων, παίδων και νεογνών) ή τα υπάρχοντα να καλυφθούν με το αναγκαίο ιατρονοσηλευτικό προσωπικό (π.χ. η μονάδα παίδων στο Ρίο) ώστε αφενός το κράτος να μην νοικιάζει κρεβάτια ΜΕΘ σε ιδιωτικά νοσοκομεία (!) και αφετέρου οι ιατροί να μην αναγκάζονται να κάνουν τους θεούς και να αποφασίζουν ποιος θα ζήσει και ποιος θα πεθάνει εκτός ΜΕΘ. Επίσης, ακόμα και τα κέντρα υγείας είναι πολλά από αυτά ανεπαρκώς εξοπλισμένα με ιατρικό εξοπλισμό και ειδικευμένο προσωπικό, και επίσης υπάρχει σε πολλούς νομούς έλλειψη κέντρων υγείας π.χ. στο νομό Ημαθίας υπάρχει μόλις 1 κέντρο υγείας για όλο το νομό!

Παράλληλα, στην Αγγλία υπάρχει το AMU (Acute Medical Unit) που είναι μονάδα με επείγοντα περιστατικά που περιλαμβάνει τους ασθενείς με επείγοντα προβλήματα αφού σταθεροποιηθούν πρώτα από τα ΤΕΠ – A&E (στην Αγγλία οι ασθενείς δεν παραμένουν στα ΤΕΠ – πάνω από 2ώρες) και καλό είναι να δημιουργηθούν και στην Ελλάδα.
Αξίζει τέλος να σημειωθεί πως είναι απαραίτητο να δημιουργηθούν σε όλα τα ΤΕΠ ειδικά δωμάτια αναμονής των συγγενών ασθενών που είναι σε σοβαρή κατάσταση και υφίστανται ανάνηψη στα ΤΕΠ. Αν συμβεί το μοιραίο η ανακοίνωση των κακών νέων πρέπει γίνεται με ειδικό τρόπο που θα βρείτε και σε αγγλικό κείμενό μου στο www.aboutmedicine.tk

Β) TO ΕΚΑΒ ΚΑΙ ΤΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΤΩΝ ΗΠΑ

Το ΕΚΑΒ (ασθενοφόρα άμεσης ανάγκης) είναι και αυτό σε κακό χάλι. Υπάρχουν τεράστιες ελλείψεις σε προσωπικό και ασθενοφόρα, ακόμα και μέσα στην Αθήνα! Αν όλα τα χρήματα που εκλάπησαν σε πολιτικές απάτες των τελευταίων ετών και με τις απάτες των ίδιων των νοσοκομείων στις υπερτιμολογημένες συχνά ιατροφαρμακευτικές προμήθειες ξοδεύονταν για τις πραγματικές ανάγκες της υγείας, τότε η Ελλάδα θα είχε το καλύτερο σύστημα του κόσμου…
Χιλιάδες άνθρωποι έχουν πεθάνει στην Ελλάδα επειδή το ασθενοφόρο άργησε ή οι τραυματιοφορείς δεν αντιμετώπισαν σωστά το περιστατικό (ιδίως παλιότερα που η εκπαίδευσή τους ήτο ανεπαρκής). Πολλοί έχουν πεθάνει περιμένοντας από 30 λεπτά ως 2 ώρες το ασθενοφόρο, ακόμα και στο κέντρο της Αθήνας! Ακόμα και σήμερα ΕΚΑΒ υπάρχει μόνον στις μεγάλες πόλεις της χώρας! Σήμερα η εκπαίδευση των τραυματιοφορέων είναι καλύτερη αλλά δυστυχώς δεν αξιολογούνται από κανένα, γιατί το σύστημα δεν είναι σαν αυτό των ΗΠΑ.

Είναι λοιπόν απαραίτητη η συνεχής αξιολόγησή τους και όλοι οι διασώστες πρέπει να έχουν φάκελο αξιολόγησης. Συνάμα τα ασθενοφόρα πρέπει να εξοπλιστούν με ακόμα καλύτερο ιατροφαρμακευτικό εξοπλισμό, και να είναι όλα όπως οι κινητές ιατρικές μονάδες, αφού ο σημερινός εξοπλισμός των απλών ασθενοφόρων, κατ’ εμέ, είναι ανεπαρκής.

Με λίγα λόγια το ΕΚΑΒ πρέπει να γίνει ακριβώς όπως το αντίστοιχο των ΗΠΑ. Να ενταχθεί δηλαδή στην πυροσβεστική. Σε κάθε συνοικία στις πόλεις των ΗΠΑ (πλην της Νέας Υόρκης όπου τα ασθενοφόρα περιπολούν στους δρόμους) υπάρχει σταθμός με πυροσβεστικά και ασθενοφόρα και σε κάθε επείγον περιστατικό σπεύδουν διασώστες των ασθενοφόρων και της πυροσβεστικής (οι πυροσβέστες στις ΗΠΑ γνωρίζουν τέλεια πρώτες βοήθειες) και καλύπτουν σαν ομάδα (team work) περιστατικά όπως απεγκλωβισμός σε τροχαία ατυχήματα κτλ. Φυσικά για την σωστή ομαδική δουλεία είναι απαραίτητο να υπάρχει αρχηγός – συντονιστής της ομάδος (team leader).

Στις ΗΠΑ υπάρχουν απλά ασθενοφόρα για απλά περιστατικά και κινητές ιατρικές μονάδες για σοβαρότερα περιστατικά, αλλά η διαφορά είναι ότι οι κινητές ιατρικές μονάδες είναι πάρα πολλές και όχι μετρημένες στα δάκτυλα του ενός χεριού όπως στην Αθήνα! Οι κινητές ιατρικές μονάδες στις ΗΠΑ είναι πλήρως εξοπλισμένα με όλον τον απαραίτητο ιατρικό εξοπλισμό, αλλά δεν έχουν ιατρούς όπως στην Ελλάδα, αφού οι διασώστες (paramedics) κάνουν όσα ένας Έλληνας ιατρός! Στην Αθήνα οι κινητές ιατρικές μονάδες είναι μετρημένες στα δάκτυλα του ενός χεριού και συχνά χρησιμοποιούνται άσκοπα για …προληπτικούς λόγους σε επισκέψεις επισήμων (π.χ. πολιτικών αρχηγών) από ξένα κράτη!

Τα ασθενοφόρα στις ΗΠΑ είναι συνδεδεμένα ασυρμάτως με τα νοσοκομεία τα οποία ενημερώνουν για το περιστατικό πριν φθάσει στα ER (τα αντίστοιχα ΤΕΠ) και δέχονται ιατρικές συμβουλές για την αντιμετώπιση δύσκολων περιστατικών.

Τέλος, υπάρχουν ειδικά πρωτόκολλά αντιμετώπισης μαζικών καταστροφών και ιδίως σε σχέση με τον συντονισμό (μεταξύ αστυνομίας, διασωστών – paramedics και πυροσβεστών), την ομαδική δουλειά (team work), τον συντονιστή (υπάρχει ξεχωριστός για την πυροσβεστική, την αστυνομία και τα ασθενοφόρα) την διαλογή (TRIAGE) με ειδικές χρωματιστές ταμπελίτσες, και την μεταφορά των περιστατικών στα πλησιέστερα κατάλληλα νοσοκομεία. Στην Ελλάδα, αν και 1η χώρα σε τροχαία ατυχήματα στην Ευρώπη, υπάρχει ένα μόλις κέντρο τραύματος (το ΚΑΤ) και κανένα παιδιατρικό κέντρο τραύματος (ενώ μόλις 2 παιδιατρικά νοσοκομεία στην Αθήνα), ενώ οι μονάδες εγκαυμάτων είναι ελάχιστες…

Τέλος καλό είναι να δημιουργηθεί ενιαίος αριθμός για πυροσβεστική (199), αστυνομία (100) και ασθενοφόρα (166) που να καλύπτει όλη την επαρχία και να γνωρίζει το τηλεφωνικό κέντρο την πλησιέστερη μονάδα άμεσης φροντίδας. Τέτοιος πανευρωπαϊκός τηλεφωνικός αριθμός είναι το 112 (στις ΗΠΑ 911), αλλά το σωστό είναι στο τηλεφωνικό κέντρο να δίδονται ιατρικές συμβουλές από π.χ. έμπειρους νοσηλευτές/νοσηλεύτριες σχετικά με επείγοντα περιστατικά (στις ΗΠΑ παιδάκια έχουν εφαρμόσει ΚΑΡΠΑ –CPR και έχουν σώσει τη μάνα ή το αδελφάκι τους μέσω τηλεφωνικών συμβουλών!).

Απαραίτητο επίσης είναι να γίνονται τακτικώς σεμινάρια Α’ Βοηθειών και ΚΑΡΠΑ - CPR (καρδιοαναπνευστική ανάνηψη σε ανακοπή και πνιγμό και εφαρμογή αυτόματου εξωτερικού απινιδιστή (AED). Σημαντικό είναι να τοποθετήσουν απινιδιστές (AEDs) σε σημεία με πολύ κόσμο (εμπορικά κέντρα, στάδια, μουσεία, αεροδρόμια κτλ.) Φυσικά πρέπει να υπάρχουν και πολίτες εκπαιδευμένοι να τα χρησιμοποιήσουν, αλλά δεν χρειάζεται να’ναι ιατροί.

Ο πρωτότυπος θεσμός των μοτοσικλετών ασθενοφόρων με διασώστες του ΕΚΑΒ είναι παγκόσμια πρωτοτυπία (που έχω διαφημίσει με επιστολές μου στο εξωτερικό), αν και υπάρχει τεράστια έλλειψή τους στην Αθήνα. Στην Αγγλία αντί για μοτοσυκλέτες έχουν αυτοκίνητα με ιατρό που έχει σάκους με τα υλικά ανάνηψης. Αλλά για πολύ –δαίδαλες πόλεις όπως η Αθήνα οι μοτοσυκλέτες του ΕΚΑΒ είναι ιδανικές (αν και θα μπορούσαν να έχουν αντί για ιατρό, 2 καλά εκπαιδευμένους διασώστες που κοστίζουν λιγότερο).

Σημαντικό είναι επίσης να δημιουργηθούν περισσότερες κινητές ιατρικές μονάδες και στο ΙΕΚ του ΕΚΑΒ να δοθεί η εκπαίδευση στους νοσηλευτάς να κάνουν και αυτοί επείγουσες θεραπείες όπως οι συνάδελφοί τους (paramedics) των ΗΠΑ, ώστε επιτέλους στην Ελλάδα να απεγκλωβιστούμε από τη λογική ότι πρέπει να έχουμε οπωσδήποτε ιατρό για να παρέχει προχωρημένες πρώτες βοήθειες (άλλωστε στις ΗΠΑ στις κινητές μονάδες έχουν διασώστες ειδικά εκπαιδευμένους, τους paramedics).

Παράλληλα, το ΕΚΑΒ πρέπει να αγοράσει και άλλα ελικόπτερα τα οποία όχι μόνον να καλύπτουν τα νησιά (και μάλιστα με πολιτικές πιέσεις), αλλά όλη την χώρα, ιδίως τα τροχαία ατυχήματα. Τα ελικόπτερα θα μπορούσαν να προσγειώνονται στις ταράτσες των νοσοκομείων, όπως και στο εξωτερικό. Τέλος, απαραίτητο είναι να γίνονται από το ΕΚΑΒ, την πυροσβεστική και την αστυνομία ασκήσεις μαζικής καταστροφής, όπως ακριβώς αυτά που γίνονται στο εξωτερικό και – το σημαντικότερο –με σενάρια διαλογής (TRIAGE), με διαβαθμισμένους ρόλους των διασωστών και τον τέλειο συντονισμό τους από αρχηγούς ομάδων (team leaders), ξεχωριστούς για το ΕΚΑΒ και την πυροσβεστική, καθώς και 1 κοινό αρχηγό για όλες τις ομάδες (π.χ. της υπηρεσίας πολιτικής προστασίας – αρκεί να είναι σωστά εκπαιδευμένος).

Στην Ελλάδα πάσχουμε από οργάνωση και συντονισμό. Για παράδειγμα όταν είχε πέσει προ ετών στην Αττική το κυπριακό αεροπλάνο Ήλιος, στείλανε δεκάδες ασθενοφόρα (πιθανώς όλο τον στόλο των Αθηνών) και 1 ελικόπτερο στο σημείο, πλην όμως όλοι οι επιβάτες του αεροπλάνου ήταν ήδη νεκροί! Είναι καιρός το ΕΚΑΒ να ακολουθήσει το μοντέλο των ΗΠΑ, να συγχωνευτεί με την πυροσβεστική και σε κάθε συνοικία να δημιουργηθούν σταθμοί με πυροσβεστικά και ασθενοφόρα.

Επίσης αναγκαίο είναι να δημιουργηθεί η ειδικότητα της επείγουσας ιατρικής (emergency medicine) και της άμεσης ιατρικής (acute medicine –υποειδικότητα της παθολογίας) ώστε να επανδρωθούν οι κινητές μονάδες των ασθενοφόρων με έμπειρους ιατρούς στα επείγοντα. Δεν είναι όμως δυνατόν το σεμινάριο 1 έτους του ΕΚΑΒ στην Επείγουσα ιατρική να εξισωθεί με τις παραπάνω ειδικότητες που στην Αγγλία είναι το ελάχιστο 6 έτη! Να φανταστείτε ότι στην τεράστια βόμβα που έσκασε προ ετών σε κτίριο στην Οκλαχόμα των ΗΠΑ, στην πολύνεκρη αυτή καταστροφή την διαλογή (TRIAGE) έκανε επειγοντολόγος ιατρός από τοπικό νοσοκομείο και οι νεκροί από τα θύματα που επέζησαν της έκρηξης ήταν λίγοι.

Γ) ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ, ΣΩΣΤΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΡΑΚΤΙΚΗ (GOOD MEDICAL PRACTICE), EVIDENCE BASED MEDICINE ΚΑΙ ΣΥΝΕΧΗΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΩΝ ΙΑΤΡΩΝ (APPRAISAL & REVALIDATION): ΤΟ ΒΡΕΤΑΝΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ

Η ιατρική εκπαίδευση στην Ελλάδα είναι μέτρια. Στις ελληνικές ιατρικές σχολές οι καθηγητές δεν αξιολογούνται από κανέναν. Επίσης, μόνο στην Αθήνα και Θεσσαλονίκη γίνεται μάθημα ανατομίας με πτώματα. Στις άλλες σχολές γίνεται με πλαστικά προπλάσματα. Παρά ταύτα, θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ειδικά προγράμματα ανατομίας με υπολογιστή ή ρομπότ.

Η Ελλάδα είναι υπερκορεσμένη με ιατρούς. Οι ιατροί στην Ελλάδα είναι κάπου 60.000. Οι πολύ καλοί ιατροί, όμως, είναι απειροελάχιστοι για λόγους που θα γίνουν κατανοητοί μόλις αναγνώσετε ολόκληρο αυτό το κείμενο αυτό. Χιλιάδες ιατρών ήλθαν και έρχονται κατά ορδάς από Ρουμανία, Βουλγαρία και άλλες αναπτυσσόμενες χώρες με αμφιβόλου ποιότητας πανεπιστήμια. Έτσι, η Ελλάδα γεμίζει συνεχώς με κακώς εκπαιδευμένους ιατρούς, αποφοίτους αμφιβόλου ποιότητος πανεπιστημίων του εξωτερικού.

Οι περισσότεροι ιατροί που έρχονται από το εξωτερικό είναι Έλληνες που δυστυχώς προτιμούν την εύκολη λύση των πανεπιστημίων αναπτυσσόμενων χωρών της ανατολικής Ευρώπης, αντί να πάνε σε αξιόπιστα πανεπιστήμια της Αγγλίας, Γαλλίας ή Γερμανίας. Μάλιστα φίλος μου που σπούδασε σε χώρα του πρώην ανατολικού μπλοκ ισχυρίζεται (off the record) ότι κάποιοι καθηγητές στα πανεπιστήμια χρηματίζονται για να περάσει κάποιος το μάθημα. Φυσικά αφού δεν υπάρχουν αποδείξεις δεν υιοθετώ την άποψη αυτή, αλλά το σίγουρο είναι πως οι χώρες του πρώην ανατολικού μπλοκ δεν έχουν αξιόπιστα νοσοκομεία και ιατρικές σχολές σαν τα αντίστοιχα των ΗΠΑ, της Αγγλίας, της Γαλλίας, της Σουηδίας ή της Γερμανίας.

Ο θεσμός μεταγραφών σε ελληνικές ιατρικές σχολές (λες και είναι ποδοσφαιρικές ομάδες) είναι απαράδεκτος και πρέπει να καταργηθεί άμεσα από το υπουργείο υγείας. Επίσης πολλοί Έλληνες φοιτητές θυμάμαι ότι εκμεταλλεύονταν το πρόγραμμα ERASMUS για να φοιτήσουν για λίγο χρόνο των σπουδών τους στην Ελλάδα, αλλά και αυτό πρέπει να καταργηθεί και να προτιμούνται αλλοδαποί φοιτητές για ανταλλαγή στο ΕRASMUS.
Σε ό,τι αφορά την ιατρική εκπαίδευση των ειδικευόμενων ιατρών στα νοσοκομεία, αυτή είναι συχνά μέτρια. Απλά βλέπουν τι κάνουν οι άλλοι ιατροί. Από την άλλη, υπάρχουν εκατοντάδες άνεργοι ιατροί που το σύστημα δεν τους χρησιμοποιεί (π.χ. ως junior doctors – βοηθούς ιατρών στα νοσοκομεία) και τέτοιοι είναι ιατροί που περιμένουν για χρόνια στην αναμονή για απόκτηση ειδικότητας ή μεταξύ των ειδικοτήτων. Καλό θα ήταν το υπουργείο υγείας να προσλάβει τους άνεργους αυτούς ιατρούς (που εργάζονται σε ινστιτούτα αδυνατίσματος!) ως βοηθούς ιατρών σε νοσοκομεία και κέντρα υγείας.

Οι αναμονές για ειδικότητα στην Ελλάδα είναι τεράστιες. Ας είναι καλά ο υπερπληθυσμός των ιατρών. Η Ελλάδα έχει πάνω από 60.000 ιατρούς (και κάπου 2000 ιατρούς ανέργους) και την μεγαλύτερη αναλογία ιατρών στην Ευρώπη και μάλλον και παγκοσμίως! Παρά το τεράστιο αριθμό ιατρών η ποιότητά τους είναι εν συνόλω μέτρια και ελάχιστοι είναι οι πολύ καλοί ιατροί…

Επίσης στα νοσοκομεία υπάρχει έλλειψη, πέρα από ΣΥΓΧΡΟΝΟ ιατρικό εξοπλισμό (μηχανήματα), και σε ιατρούς, νοσηλευτές και σε κρεβάτια εντατικής (ΜΕΘ). Ας είναι καλά τα ‘τρωκτικά’ των νοσοκομείων που με τις ιατροφαρμακευτικές υπερτιμολογημένες προμήθειες των νοσοκομείων τα έχουν καταληστεύσει, φαινόμενο για το οποίο ο υπουργός υγείας όχι μόνον έχει επανειλημμένως μιλήσει αλλά έχει κάνει αγώνα για να πατάξει… Κατά τα άλλα οι προμηθευτές ζητάνε σήμερα τα χρωστούμενα!

Η υπερπληθώρα ιατρών στην Ελλάδα οφείλεται σε 3 λόγους:
α)Στην λειτουργία 6 ιατρικών σχολών στην χώρα που παράγουν δεκάδες ορδές ιατρών ετησίως! Είναι καιρός να μείνουν 2 σχολές στην Αθήνα και Θεσσαλονίκη και οι άλλες να κλείσουν προσωρινά όπως γίνεται σε άλλες χώρες της Ευρώπης.

β)Στις ορδές ιατρών (κυρίως Ελλήνων) που σπουδάζουν σε συνήθως αμφιβόλου ποιότητας πανεπιστήμια του εξωτερικού (αντί π.χ. να πάνε Αγγλία, Γαλλία ή Γερμανία πάνε Ρουμανία και Βουλγαρία) μόνο και μόνο γιατί η οικογένειά τους νομίζει ότι θα πλουτίσουν ως ιατροί… Στην πράξη υπάρχουν κάπου 2000 άνεργοι ιατροί, τη στιγμή που στα νοσοκομεία υπάρχει έλλειψη ιατρών!

γ)Στον απαράδεκτο θεσμό των μεταγραφών από πανεπιστήμια του εξωτερικού σε ελληνικά πανεπιστήμια, που πρέπει να καταργηθεί αμέσως από το υπουργείο υγείας.

Το σύστημα απόκτησης ιατρικής ειδικότητας στην Ελλάδα πρέπει να αλλάξει και να ακολουθήσει το αγγλικό μοντέλο. Στην Ελλάδα η εκπαίδευση των φοιτητών ιατρικής είναι μέτρια. Άλλωστε ο αριθμός των φοιτητών είναι απαράδεκτα μεγάλος ώστε είναι αδύνατον να εκπαιδευτούν σωστά τόσοι φοιτητές. Ούτε υπάρχει ενδιαφέρων κάποιων ανώτερων ιατρών και κάποιων καθηγητών για τη σωστή εκπαίδευση των φοιτητών. Αλλά και πολλοί καθηγητές είναι πίσω σε ιατρικές εξελίξεις π.χ. άντε να εξηγήσεις στον ηλικιωμένο καθηγητή που έχει μείνει στις γνώσεις του 1950 ότι δίνοντας 50 αμπούλες αδρεναλίνη δεν αρκεί για την αντιμετώπιση της ανακοπής, αλλά απλά η τήρηση του ALS/ACLS πρωτοκόλλου (που τονίζει την ανάγκη έγκαιρης απινίδωσης σε απινιδώσιμους ρυθμούς)…

Πρέπει, λοιπόν, η Ελλάδα να ακολουθήσει το αγγλικό μοντέλο ιατρικής εκπαίδευσης. Στην Αγγλία, τα 2 τελευταία χρόνια της ειδικότητας (Foundation Year – FY 1 & 2) είναι έτη απόκτησης κλινικών δεξιοτήτων στα πανεπιστημιακά νοσοκομεία. Στην ιατρική σχολή οι καθηγητές αξιολογούνται από τους φοιτητάς (feedback) και οι κακοί ή μη μεταδοτικοί καθηγητές μπορεί να απολυθούν. Στη συνέχεια, μετά τα FY1 FY2, ο ιατρός να ακολουθεί 2 έτη Core Medical Training (CMT) ή Acute Core Common Stem (ACCS) training. Τις θέσεις καθορίζουν οι ίδιες οι ιατρικές σχολές.
Το CMT περιλαμβάνει 2 έτη (CT1/ST1 & CT2/ST2) απόκτησης γενικών ιατρικών δεξιοτήτων (κάτι σαν τα προπαρασκευαστικά χρόνια παθολογίας πριν την απόκτηση ειδίκευσης π.χ. πνευμονολογίας).

Το ACCS είναι και αυτό 2 έτη (CT1 & CT2) αφορά την απόκτηση ιατρικών δεξιοτήτων μόνον σε επείγοντα και περιλαμβάνει την επείγουσα ιατρική (emergency medicine), την εντατικολογία (intensive care medicine – στην Αγγλία είναι αυτοτελής ειδικότητα και όχι υποειδικότητα σαν την Ελλάδα), την άμεση ιατρική (acute medicine – υποειδικότητα της παθολογίας) και την αναισθησιολογία. Φυσικά κάποιος μπορεί αντί για το ACCS να διαλέξει το CMT.
Στη συνέχεια, αφού ολοκληρώσει τα 2 έτη CMT ή ACCS συνεχίζει με την απόκτηση ειδικότητας, δηλαδή το Specialist Training CT3/ST3 – ST6 και είναι 4 έτη. Άρα συνολικά η απόκτηση ειδικότητας είναι 6 έτη (χωρίς να συμπεριλαμβάνουμε τα 2 έτη FY1 & FY2). Ο ιατρός τελειώνει με το δίπλωμα CCT (δεν έχει σχέση με τις κάμερες παρακολούθησης!) και γίνεται Consultant που αντιστοιχεί με τον διευθυντή κλινικής στην Ελλάδα! Κάθε κλινική μπορεί να έχει παραπάνω από έναν consultant. Στις κλινικές και τα ΤΕΠ (A&E) της Αγγλίας πάντα υπάρχει επί 24ωρου εφημερεύον ανώτερος ιατρός senior registrar ή/και consultant ώστε να αντιμετωπίζονται σωστά τα επείγοντα/ δύσκολα περιστατικά και να μην αναλαμβάνουν κατώτεροι ιατροί (junior doctors) εξ’ ολοκλήρου.

Ο ιατρός που κάνει το ST3 για απόκτηση κύριας ειδικότητας λέγεται specialist registrar και αντιστοιχεί με τον Έλληνα επιμελητή! O ιατρός που κάνει τα FY1 & FY2 λέγεται House Officer (υπήρχε παλιά η σειρά HOUSE στην τηλεόραση και πρόσφατα γνωστός είναι από την τηλεόραση ο αγενής ιατρός House). Aυτός που κάνει το CMT/ ACCS λέγεται Senior House Officer. Για να κάνει κάποιος το ST3 πρέπει να έχει περάσει τις εξετάσεις MRCP Part (1) που είναι 200 MCQs (πολλαπλής επιλογής) ερωτήσεις. Στη συνέχεια ως REGISTRAR δίνει το MRCP Part (2) που περιλαμβάνει 100 MCQs κλινικά σενάρια.

Στο τέλος της ειδικότητας δίνει τις κλινικές εξετάσεις PACES (με κλινικά πρακτικά σενάρια). Δεν είναι σαν την Ελλάδα όπου η μόνη εξέταση που δίνει ο ιατρός είναι μια σύντομη (σε σχέση με τον Άγγλο ιατρό) προφορική εξέταση στο τέλος της ειδικότητας. Στην Αγγλία θέλουν καλούς ιατρούς και αυτή είναι η διαφορά νοοτροπίας με την Ελλάδα. Πάντως, υιοθετώντας στην Ελλάδα το βρετανικό μοντέλο, ακόμα και οι ιατροί που έχουν έλθει από χώρες του πρώην ανατολικού μπλοκ θα τελείωναν την ειδικότητα και θα γίνονταν καλοί ιατροί.

Στην Αγγλία το σύστημα είναι ανταγωνιστικό. Έτσι, σε όλες τις προαναφερθέντες θέσεις (FY1, FY2, ACCS/CMT, ST3/CT3) προκηρύσσονται θέσεις σε ένα επιστημονικό περιοδικό (το BMJ, στην Ελλάδα δεν υπάρχει αντίστοιχο διεθνές ελληνικό) και οι υποψήφιοι κάνουν αιτήσεις για την θέση και παίρνουν τους καλύτερους. Για τους μη επιτυχόντες υπάρχουν και άλλες θέσεις (όπως αναπληρωτής ιατρός locum σε νοσοκομείο ή ιδιωτικό ιατρείο ή ιατρός σε υπηρεσία νοσοκομειακή LAS). Τα συμβόλαια είναι 6μηνα (πλην της 2ετούς συμμετοχής στο CMT/ACCS).
Ο κάθε υποψήφιος στην Αγγλία οφείλει να παρουσιάσει το βιογραφικό του, να συμπληρώσει αίτηση με όλα τα προσόντα που απαιτεί το νοσοκομείο (προϋπηρεσία – το βασικότερο, σεμινάρια, παρουσιάσεις, audit – ανύπαρκτο στην Ελλάδα, δημοσιεύσεις, κλινικές δεξιότητες π.χ. αέρια αίματος, τοποθέτηση ορού, ΗΚΓ κτλ) καθώς και ειδικό χαρτί που υπογράφει ότι έχει λευκό ποινικό μητρώο και ότι δεν εκκρεμεί έρευνα για κακή ιατρική πρακτική (malpractice) εις βάρος του/της από τον γενικό ιατρικό σύλλογο (GMC).

Παράλληλα προσκομίζει ειδικός φάκελος από τον προηγούμενο εργοδότη (τον ιατρός που τον επιτηρούσε) ή το πανεπιστήμιο (αν κάνει αίτηση για FY1 & FY2) όπου φαίνεται η αξιολόγησή του σε ότι αφορά τις αποκτηθείσες κλινικές δεξιότητες (skills), την κοσμιοτάτη συμπεριφορά του και αυτό που αποκαλούν ‘good medical practice’.

To ‘good medical practice’ είναι ένα σύνολο κανόνων (μπορείτε να το βρείτε στο διαδίκτυο) που έχουν να κάνουν με την συμπεριφορά του/της ιατρού π.χ. αν είναι καλός/καλή στη συμμετοχή σε ομαδική δουλειά (team work, στην Ελλάδα είναι σχεδόν άγνωστο), στις αρμονικές (και μη ανταγωνιστικές ή εχθρικές ή πατροναριστικές ή δεσποτικές) σχέσεις του/της ιατρού με τους συναδέλφους του/της, στην ευγενική συμπεριφορά του/της ιατρού με τους ασθενείς (bed side manner), τους συναδέλφους και το νοσηλευτικό προσωπικό κτλ.

Για το good medical practice θα βρείτε πληροφορίες στο www.rcgp.org.uk και στο www.gmc-uk.org
Γενικότερες πληροφορίες για το αγγλικό σύστημα θα βρείτε στο www.nhs.uk το www.gmc-uk.org το www.bma.org.uk www.nhsdirect.nhs.uk και το www.nice.nhs.uk
Για τα ACCS/CMT θα βρείτε πληροφορίες στο www.accsuk.org.uk, www.mmc.nhs.uk το www.acutemedicine.org.uk το www.rcplondon.ac.uk και το www.jrcptb.org.uk
Για το CCT θα βρείτε πληροφορίες στο www.jcst.org και το www.pmetb.org.uk
Πέρα από το GOOD MEDICAL PRACTICE στην Αγγλία τεράστια σημασία έχει η ομαδική δουλειά (το TEAM WORK), το audit, η αναζήτηση βοήθειας ανώτερου ιατρού σε δύσκολα περιστατικά και το να είναι ο ιατρός ενημερωμένος (updated) από τη σύγχρονη βιβλιογραφία και αρθρογραφία (διεθνή επιστημονικά περιοδικά) και έγκυρα ιατρικά site στο internet (π.χ. το MEDLINE). Σε ό,τι αφορά τη σωστή ομαδική δουλεία είναι απαραίτητο να υπάρχει αρχηγός – συντονιστής της ομάδος (team leader).

To medline θα βρείτε στο http://askmedline.nlm.nih.gov/ask/ask.php και στο www.nelh.nhs.uk
Στην Ελλάδα οι ιατροί ‘ενημερώνονται’ για τα φάρμακα από τους φαρμακευτικούς αντιπροσώπους που συχνά τους δελεάζουν να γράψουν τα φάρμακα της δικής τους φαρμακευτικής εταιρίας με δέλεαρ ‘δωράκια’ όπως ταξίδια στο εξωτερικό (για ‘συνέδρια’), οικοσκευές (!) και άλλα ευτράπελα! Έτσι η Ελλάδα είναι πρώτη χώρα στον κόσμο σε πολυφαρμακία και σε ανθεκτικά στελέχη αντιβιοτικών… Χιλιάδες ασθενείς έχουν πεθάνει από ανεπιθύμητες ενέργειες (side effects) από τα φάρμακα που παίρνουν (π.χ. σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές από διουρητικά) ή από αλληλεπιδράσεις φαρμάκων (όλοι οι γέροι έχουν μια σακούλα φάρμακα που τα παίρνουν όλα μαζί!) ή αν τα διακόψουν απότομα (π.χ. φάρμακα για την καρδιά). Και όλα αυτά είναι αποτέλεσμα της πολυφαρμακίας, καθώς και της νοοτροπίας του κόσμου πως καλός ιατρός είναι αυτός/αυτή που δίνει πολλά φάρμακα! Είναι απαράδεκτο να δίνονται φάρμακα που δεν χρειάζεται ο/η ασθενής.

Η τακτική κάποιων Ελλήνων ιατρών να ‘συνεργάζονται’ με τις φαρμακευτικές εταιρίες είναι απαράδεκτη και πρέπει στην Ελλάδα να απαγορευτεί η είσοδος των φαρμακευτικών αντιπροσώπων στα νοσοκομεία και στα ιδιωτικά ιατρεία ή τουλάχιστον να τιμωρούνται αυστηρά οι ιατροί που συνταγογραφούν (ιδίως χωρίς ιατρικό λόγο) φάρμακα μόνον από συγκεκριμένη φαρμακευτική εταιρία. Είναι η λεγόμενη ‘κατευθυνόμενη συνταγογράφηση’. Σε άλλες χώρες χρησιμοποιούν το επιστημονικό όνομα των φαρμάκων και όχι το εμπορικό. Τα φάρμακα δεν είναι αγαθά από το σούπερ μάρκετ. Σε ό,τι αφορά τους φαρμακοποιούς, δυστυχώς οι περισσότεροι έχουν μετατραπεί σε εμπόρους και δίνουν φάρμακα, συχνά χωρίς την αναγκαία συνταγή και πολύ συχνά ασθενείς (για να γλιτώσουν χρήματα από επίσκεψη σε ιατρό) αναφέρουν το πρόβλημά τους στον/στην φαρμακοποιό τους και αυτός/αυτή τους δίνει το αντίστοιχο φάρμακο, λες και έχει μπακάλικο!

Άλλη απαράδεκτη νοοτροπία είναι αυτή κάποιων Ελλήνων χειρουργών να παίρνουν το λεγόμενο ‘φακελάκι’ δηλαδή εξτρά κρυφή αμοιβή (μαύρα χρήματα που δεν κόβεται απόδειξη) από τον/την ασθενή για να τον/την (υποτίθεται) προσέξουν περισσότερο ή να παρακάμψουν τη λίστα αναμονής για χειρουργείο (που ίσως είναι παντού πλασματική).
Επί τη ευκαιρία, θα πρέπει οι Έλληνες χειρουργοί να παρουσιάζουν στους υποψήφιους προς χειρουργείο ασθενείς τους τα ποσοστά επιτυχίας και ποσοστά θνησιμότητας των χειρουργείων τους, όπως γίνεται με συναδέλφους τους του εξωτερικού. Μάλιστα ανεφέρθη από τα ΜΜΕ ότι υπήρχε ιατρός στην Αθήνα που δήλωνε καρδιοχειρουργός (και μάλιστα συνεργάτης του Γιακούμπ) που όχι μόνον δεν ήταν, αλλά είχε τεράστια ποσοστά θνησιμότητας στα χειρουργεία του…
Πέρα από το χειρουργό, χρήματα από το φακελάκι παίρνουν και οι αναισθησιολόγοι… Άλλοι ιατροί χρηματίζονται για να στείλουν ‘πελάτες’ – ασθενείς σε ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και ίσως δεν είναι τυχαία η έλλειψη μηχανημάτων αξονικής ή/καιμαγνητικής τομογραφίας σε πολλά δημόσια νοσοκομεία (ή το φαινόμενο να ‘χαλάνε’ συχνά)…
Γενικά στην Ελλάδα πολλοί ιατροί, πέρα από το ‘φακελάκι’ και την ‘κατευθυνόμενη συνταγογράφηση’, κάνουν διάφορες απάτες. Προ ολίγων χρόνων συνελήφθη γνωστός καθηγητής στην Πάτρα με απάτες σε συνταγές φαρμάκων (σε συνεργασία με φαρμακοποιούς) και επίσης σε ΙΚΑ της ίδιας πόλης – όπως ανέφεραν τα τοπικά ΜΜΕ – πάλι είχαν γίνει απάτες από ιατρούς που χορηγούσαν πλασματικά καροτσάκια αναπηρίας για να καρπωθούν τα χρήματα. Επίσης πάλι στην Πάτρα είχε γίνει καταγγελία στα ΜΜΕ για απάτη καθηγητών σε εξετάσεις μεταγραφών από πανεπιστήμια εξωτερικού σε ελληνικά πανεπιστήμια. Γενικά, οι απάτες στα ασφαλιστικά ταμεία από ιατρούς και διοικητές έχουν οδηγήσει στην χρεωκοπία, μαζί με το γεγονός ότι κάποια ασφαλιστικά ταμεία έπαιξαν τα χρήματά τους στο χρηματιστήριο επωφελούμενοι νόμο της προηγούμενης κυβέρνησης!

Στην Αγγλία όλοι οι ιατροί έχουν τον προσωπικό τους φάκελο στο νοσοκομείο και αξιολογούνται συνεχώς σχετικά με την καλή ιατρική πρακτική (good medical practice), την ομαδική δουλειά (team work) και συνεργασία, το audit (δεν υπάρχει στην Ελλάδα), το αν ζητάνε βοήθεια ανώτερου ιατρού σε δύσκολα περιστατικά (ή είναι ‘ξερόλες’ σαν ορισμένους Έλληνες ιατρούς ή καθηγητάς) και το αν είναι επαρκώς ενημερωμένοι για τις ιατρικές εξελίξεις (updated). Σχετικά με το τελευταίο η νέα μόδα είναι το ‘EVIDENCE BASED MEDICINE’, δηλαδή ιατρική με αποδείξεις τεκμηριωμένες από πολλές (και όχι 1) σύγχρονες έρευνες (αναδρομικές μελέτες και μετα- ανάλυση).

Στην Ελλάδα, πλην του πανεπιστημίου Πάτρας, το Evidence Based Medicine είναι ανύπαρκτο στην καθημερινή ιατρική πρακτική και καθημερινά ακούμε απίστευτες ανοησίες από Έλληνες ιατρούς… Να φανταστείτε τις προάλλες που πήγα στα φαρμακείο άκουσα κάποιον ασθενή που ζήτησε ερυθρομυκίνη που του είχε γράψει ιατρός για πρόσφατη διάρροια (!), αν και οι διάρροιες είναι συχνά ιογενείς και η αντιβίωση, αν δοθεί, δίνεται μετά από 1 εβδομάδα, συνήθως είναι σιπροφλοξασίνη, συνήθως μετά από καλλιέργεια και παρασιτολογική κοπράνων . Η αλόγιστη χρήση αντιβίωσης και λοπεραμίδης (imodium) έχει συνδεθεί σε παιδιά και γέρους με δυσεντερία από το εντεροαιμορραγικό E-Coli O157:H7 με το αιμολυτικό ουραιμικό σύνδρομο! Ας μην ξεχνάμε άλλωστε πως κάθε φάρμακο έχει ανεπιθύμητες ενέργειες.
Επίσης υπάρχει πολύ άγνοια σχετικά με το αν πρέπει να δίνουμε σε κάθε φαρυγγίτιδα αντιβίωση, αφού ο ρευματικός πυρετός είναι σπάνιος στην Δύση, είναι πιο σημαντικός σε παιδιά (κάντε ASO), οι φαρυγγοαμυγδαλίτιδες είναι ως 80% ιογενείς (οπότε τα αντιβιοτικά είναι άχρηστα) ενώ αν ο ασθενής έχει λοιμώδη μονοπυρήνωση η αμπικιλλίνη θα του κάνει σοβαρό εξάνθημα (κάντε Μονοσπότ τεστ).

Επιπρόσθετα, δεν καταλαβαίνω γιατί κάποιοι ΩΡΛδες λένε σε ασθενείς να βγάλουν τις αμυγδαλές για να μην πάθουν ρευματικό πυρετό ή όταν ακούω κάποιους χειρουργούς που λένε σε ασθενείς με πέτρα στη χολή να μην βγάλουν τον λίθο αν δεν έχει επιπλοκή, θέτοντάς τους έτσι στον κίνδυνο της επιπλοκής αυτής (παγκρεατίτιδα, απόστημα, καρκίνος) που θα μπορούσε να αποβεί μηριαία. Αυτά και πολλά άλλα θα βρείτε στο Evidence Based Medicine που δίνει αποδείξεις στο αν αυτό που λέει ο κάθε ιατρός βασίζεται σε επιστημονικές αποδείξεις ή είναι προκατάληψη (bias) ή λάθος ή αμέλεια (malpractice).

Στο διαδίκτυο υπάρχουν πολλά site με Evidence Based Medicine όπως το http://ebm.bmjjournals.com το Cochrane www.nelh.nhs.uk/cochrane και το www.clinicalevidence.com
Άλλα σημαντικά site είναι το MEDLINE www.nelh.nhs.uk και http://askmedline.nlm.nih.gov/ask/ask.php ενώ καλό είναι και το site http://highwire.stanford.edu το www.eguidelines.co.uk το www.medicine.ucsf.edu/recourses/guidelines το www.guidelines.gov
Για φάρμακα καλό είναι το www.bnf.org το www.medicines.org.uk το www.which.net/health/dtb και το www.ukmi.nhs.uk

Kαλό θα είναι και στην Ελλάδα όπως ο ΙΣΑ, όλοι οι ιατρικοί σύλλογοι να δίνουν ετησίως το σύγχρονο (και όχι να δίνουν αυτό που γράφτηκε πριν 2 έτη) Εθνικό Συνταγολόγιο (με τα κυκλοφορούντα φάρμακα) σε έντυπη και ηλεκτρονική μορφή, αλλά μπορείτε να το βρείτε και στο site του ΕΟΦ.

Παράλληλα είναι απαραίτητη η ενημέρωση όλων των ιατρών από σύγχρονα ιατρικά βιβλία (και όχι αυτά που σπούδασαν ή έκαναν ειδικότητα 15 – 40 χρόνια πριν!) όπως αυτά που προτείνω σε αντίστοιχο άρθρο μου στο www.aboutmedicine.tk

Στην Αγγλία αξιολογούνται και αποκτούν πάλι εγκυρότητα για ιατρική πρακτική (appraisal & revalidation) συνεχώς όλοι οι νοσοκομειακοί ιατροί, καθώς και οι γενικοί ιατροί (GPs). Βλ. www.gmc-uk.org
Οι γενικοί ιατροί στην Αγγλία, σε αντίθεση με την Ελλάδα, είναι οι μόνοι ιατροί που έχουν δικαίωμα να διατηρούν ιδιωτικό ιατρείο. Οι υπόλοιποι ιατροί είναι όλοι νοσοκομειακοί! Παθολόγος (Pathologist) στην Αγγλία σημαίνει παθολογοανατόμος (pathologists)! Οι παθολόγοι στην Ελλάδα αντιστοιχούν στους Internal Medicine ιατρούς (εσωτερικοί παθολόγοι) που είναι όλοι νοσοκομειακοί και δεν διατηρούν ιδιωτικά ιατρεία. Στην Ελλάδα γίνεται το ανάποδο και οι παθολόγοι αντί να είναι νοσοκομειακοί κάνουν τους γενικούς ιατρούς αν και είναι ειδικοί μόνον στα σπλάγχνα!

Ετησίως οι γενικοί ιατροί (GPs) στην Αγγλία συμπληρώνουν ειδικά χαρτιά αξιολόγησης και τα προσκομίζουν σε ειδική επιτροπή. Σε τυχόν παράπονο ασθενούς πολίτη (ή του ίδιου του νοσοκομείου – συναδέλφων ιατρών) για κάποιον ιατρό (ιδιώτη ή νοσοκομειακό) και καταγγελία του/της ιατρού (για κακή ιατρική πρακτική – malpractice ή μη καλή ιατρική πρακτική –no good medical practice) στον γενικό ιατρικό σύλλογο (GMC) www.gmc-uk.org , ασχέτως αν γίνει παράλληλα και μήνυση/αγωγή από τον/την ασθενή, ο ιατρικός σύλλογος οφείλει σύντομα να κάνει έρευνα καλώντας τον/την ιατρό να απολογηθεί και αν τα στοιχεία είναι εναντίον του/της μπορεί να περάσει από ειδικό πάνελ (επιτροπή πειθαρχική) και ακόμα και να παύσουν μόνιμα ή προσωρινά τον/την ιατρό από το ιατρικό επάγγελμα.
Οι Άγγλοι διώχνουν τους κακούς ιατρούς. Δεν τους χρειάζονται. Στην Ελλάδα αντιθέτως επικρατεί συχνά η απαράδεκτη συναδελφική αλληλεγγύη (που θυμίζει μεσαιωνική συντεχνία) και σπάνια διώχνουν τους κακούς ιατρούς. Το σωστό είναι όχι ο τοπικός ιατρικός σύλλογος, αλλά ο πανελλήνιος ιατρικός σύλλογος να ασχολείται με πειθαρχικά παραπτώματα.

Παράλληλα, επειδή υπάρχουν πολλοί αλμπάνηδες ιατροί στην Ελλάδα, απαραίτητο είναι ο πανελλήνιος ιατρικός σύλλογος να αναρτήσει στο site του το ονοματεπώνυμο όλων των εγγεγραμμένων ιατρών της Ελλάδος, καθώς και το τι αναγνωρισμένη ειδικότητα έχουν (πολλοί παρουσιάζουν μη αναγνωρισμένες ή ανύπαρκτες ειδικότητες ή ανύπαρκτες μετεκπαιδεύσεις).

Σημαντικό είναι να ξεκινήσουν και νέες ειδικότητες, αφού έχουν να ανανεωθούν από το 1992! Τέτοιες ειδικότητες ή υποειδικότητες που χρειάζεται να δημιουργηθούν είναι: σεξολόγος, αθλητίατρος, επειγοντολόγος (emergency doctor), ιατρός άμεσης ιατρικής (acute medicine), ιατρός βοτανοθεραπείας (herb medicine, herbalist), ανοσολόγος (immunologist) κτλ.

Μεγάλη σημασία έχει επίσης να σχηματιστούν νομικές υπηρεσίες στα νοσοκομεία και στον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο (μόνον ο ΙΣΑ έχει) που να δίνουν συμβουλές στους ιατρούς σχετικά με νομικά ζητήματα που είναι πολλά στα ΤΕΠ π.χ. άρνηση επείγουσας θεραπείας σε παιδιά από τον/την κηδεμόνα, άρνηση συγγενών για επείγουσα ανάνηψη, ηθικά ζητήματα π.χ. ανάνηψη σε καρκινοπαθή τελικού σταδίου κτλ. Πρώτα όμως οφείλει το κράτος να ασχοληθεί ολοκληρωμένα με τις νομικές ντιρεκτίβες σε ιατρικά ζητήματα. Yπάρχουν κάποιοι σκόρπιοι νόμοι που έχει δημοσιεύσει ο ΙΣΑ στο site του, αλλά τα πράγματα είναι ακόμα σε εμβρυική κατάσταση.

Οι ιατροί οφείλουν να καταγράφουν επαρκώς και αναλυτικώς (κάτι που σπάνια γίνεται στην Ελλάδα) όλες τις ιατρικές πράξεις που κάνουν στον/στην ασθενή, αφού αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμα και σε τυχόν δικαστήριο ή στο πειθαρχικό του ιατρικού συλλόγου. Ότι δεν είναι εγγεγραμμένο στον φάκελο του ασθενή (chart) θεωρείται ως μη γενόμενο!

Ο/η ασθενής πρέπει να δίνει την συγκατάθεσή του/της (consent) σε ΚΑΘΕ ιατρική πράξη, ειδάλλως έχουμε ιατρική αμέλεια (malpractice). Αυτό είναι άκρως απαραίτητο σε χειρουργικές επεμβάσεις. Υπάρχουν ειδικές ντιρεκτίβες για το πότε ο/η ασθενής έχει επίγνωση για να δώσει την συγκατάθεσή του. Σε αμφιβολία ή σε ηθικά ζητήματα ο/η ιατρός πρέπει να συμβουλεύεται την νομική υπηρεσία του νοσοκομείο ή την επιτροπή ηθικής του υπουργείου ή να καλεί άμεσα ψυχίατρο για εκτίμηση.

Σε περίπτωση άρνησης των κηδεμόνων για θεραπεία που θα σώσει τη ζωή ανηλίκου παιδιού στα ΤΕΠ, υπάρχει και ο ιπποκράτειος όρκος του/της ιατρού που οφείλει να σώσει τη ζωή τους ασθενούς. Ο/η ιατρός πρέπει να ζητά αν υπάρχει ειδικό χαρτί από δικαστήριο σε περίπτωση άρνησης για σωτήρια θεραπεία ανηλίκου (χωρίς την οποία κινδυνεύει η ζωή του ανηλίκου) ή αν ο ασθενής δεν έχει επίγνωση ή είναι ψυχιατρικός ασθενής ή σε κώμα.

Στο εξωτερικό υπάρχουν νομικές ντιρεκτίβες, αλλά και πολύ σύντομα δικαστήρια για παρόμοιες περιπτώσεις. Καλό θα είναι το ελληνικό κράτος να θεσπίσει νομικές ντιρεκτίβες για τα παραπάνω και γενικά για όλα τα ηθικά ζητήματα συγκατάθεσης σε θεραπεία και ανάνηψης, γιατί οι ιατροί είναι ακάλυπτοι νομικά σε κάθε περίπτωση… Για παράδειγμα ο/η ασθενής μπορεί να επικαλεστεί αργότερα στο δικαστήριο ότι η άρνησή του/της για συγκατάθεση σε θεραπεία οφείλετο στη σύγχυσή του/της λόγω της κάκωσης κεφαλής ή λόγω της υπερκαπνίας και της υποξαιμίας, δηλαδή της μείωσης παροχής με οξυγόνο του εγκεφάλου του/της ασθενούς! Όλα, λοιπόν, μπορεί να αμφισβητηθούν στο δικαστήριο και οι ιατροί είναι νομικά ‘ξεκρέμαστοι’!

Σε ό,τι αφορά τους ψυχιατρικούς ασθενείς, υπάρχουν στο εξωτερικό ειδικές ντιρεκτίβες αξιολόγησης και εισαγωγής στην ψυχιατρική κλινική που διαφέρουν λίγο από τις ελληνικές. Το σίγουρο όμως είναι η επαναξιολόγηση (follow up) των ψυχιατρικά ασθενών από ημερήσια ψυχιατρικά κέντρα κοινότητας. Στην Ελλάδα η ψυχιατρική πολιτική είναι μάλλον αλλοπρόσαλλη και νομίζω ότι υπάρχει τάση κατάργησης των ψυχιατρικών νοσοκομείων, χωρίς να υπάρχουν επαρκή ψυχιατρικά κέντρα ημέρας!

Αξίζει να σημειωθεί ότι σε κάθε περίπτωση εξιτηρίου από το νοσοκομείο ή τα ΤΕΠ, ανεξαρτήτως αν ο/η ασθενής νοσηλεύτηκε, πρέπει πάντα να δίνονται γραπτές οδηγίες στον ασθενή (στο εξωτερικό υπάρχουν έτοιμες φόρμες) όπου μεταξύ των άλλων να αναγράφεται ότι ο ασθενής πρέπει να επαναπροσέλθει στο νοσοκομείο αν παρουσιάσει παρόμοια συμπτώματα με αυτά που προσήλθε ή αν επιδεινωθεί εν γένει η υγεία του. Ο/η ιατρός καλό είναι να υπογράφει το εξιτήριο με τις οδηγίες και να το βγάζει φωτοτυπία.

Αλλά δυστυχώς πολλοί Έλληνες ιατροί έχουν τόσο λίγη εμπιστοσύνη στον εαυτός τους που αντί για υπογραφή βάζουν μια μουτζούρα. Αλλά ένα ενυπόγραφο παραπεμπτικό ή άλλο επίσημο χαρτί είναι πολύτιμο σε τυχόν δικαστήριο! Κάθε λοιπόν ιατρικό χαρτί πρέπει να φέρει ημερομηνία, σφραγίδα και υπογραφή του/της ιατρού. Ειδάλλως, ειδικά αν είναι τυπωμένο και όχι χειρόγραφο (δηλαδή αν δεν έχει τον γραφικό χαρακτήρα του/της ιατρού), είναι σαν να μην υπάρχει! Ο ιατρικός φάκελος, ιδίως στα ΤΕΠ, πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένος με όλα τα φάρμακα και όλες τις ιατρικές πράξεις που έγιναν. Αν δεν είναι αναγεγραμμένο κάτι στον ιατρικό φάκελο τότε θεωρείτε μη γενόμενο!

Επίσης ο ιατρικός φάκελος να είναι ενημερωμένος άμεσα για κάθε ιατρική πράξη που έγινε π.χ. έστω ασθενής με νεφρική ανεπάρκεια ή με τραύμα με σύνθλιψη και πιθανή ραβδομυόλυση και οξυκόρυφα Τ επάρματα στο καρδιογράφημα. Αν στον ασθενή αυτό έγινε διασωλήνωση με σουκινιλοχολίνη (‘σχολίνη’) και παρουσιάσει ανακοπή μετά την διασωλήνωση, τότε πιθανόν η σχολίνη ‘σχόλασε’ στην κυριολεξία τον ασθενή, αφού αυξάνει το κάλιο! Αυτό θα είναι χρήσιμο στο δικαστήριο!

Για την αποφυγή νομικών ζητημάτων καλό είναι να ζητείται από τον ασθενή ή τους συγγενείς (αν ο ασθενής δεν έχει επίγνωση) ή τους κηδεμόνες (για παιδί) αν δεν επιθυμεί ιατρική θεραπεία τότε να προσκομίζει χαρτί από δικαστήριο ή/και να συμπληρώνει ειδικό χαρτί μη ανάνηψης (DNAR). Ειδάλλως, υπάρχει νομικό πρόβλημα. Γενικά οι ιατροί στην Ελλάδα είναι νομικά ακάλυπτοι και αυτό είναι του malpractice του συστήματος!

Τεράστια σημασία έχει και η ενημέρωση του/της ασθενούς σχετικά με την δική του/της υγεία. Στην Ελλάδα κατά απαράδεκτο τρόπο οι συγγενείς καθορίζουν την θεραπεία του δικού τους και πιέζουν καθημερινά τους ιατρούς. Έτσι παραβιάζεται όμως και το ιατρικό απόρρητο (ο/η ασθενής μπορεί να μην επιθυμεί να ανακοινωθούν προσωπικά δεδομένα ακόμα και σε συγγενείς του/της). Παράλληλα, οι συγγενείς γεμίζουν τους θαλάμους των νοσοκομείων κουβαλώντας μαζί τους και πολλά μικρόβια. Το ωράριο επισκέψεων δεν τηρείται πουθενά. Συχνά ο/η ασθενής δεν ενημερώνεται καν σχετικά με σοβαρό πρόβλημα της υγείας του (π.χ. καρκίνος) γιατί δεν θέλουν οι συγγενείς του/της! Φυσικά υπάρχει ειδικός τρόπος ανακοίνωσης των κακών νέων που θα βρείτε σε αγγλικό κείμενό μου στο www.aboutmedicine.tk

Καλό είναι και ο πανελλήνιος ιατρικός σύλλογος να εκδώσει ειδικό βιβλιαράκι με τα νομικά ζητήματα και τις νομικές ντιρεκτίβες για ιατρούς, και επίσης να αναφέρει όλους τους κανόνες της καλής ιατρικής πρακτικής (good medical practice). Υποτυπώδεις κανόνες υπάρχουν ήδη στο site του ΙΣΑ, αλλά καλό είναι να γραφτεί ειδικό βιβλιαράκι με τα παραπάνω που να διανέμεται δωρεάν σε όλους τους ιατρούς.

Για να γίνει όμως πιο δυνατός ο Πανελλήνιος Ιατρικός Σύλλογος προτείνω να καταργηθούν (γιατί κοστίζουν τα ενοίκια και δεν προσφέρουν κάτι ουσιαστικό) όλοι οι τοπικοί ιατρικοί σύλλογοι της Ελλάδος (σε άλλες χώρες δεν υπάρχουν) και να αυξηθεί λίγο η συνδρομή του Πανελληνίου Ιατρικού Συλλόγου (στην Ελλάδα είναι κάπου 50 ευρώ στην Αγγλία κάπου 400 ευρώ!) ώστε ο Πανελλήνιος Ιατρικός Σύλλογος να αποκτήσει δύναμη, να αποκωματικοποιηθεί (άλλη απαράδεκτη κατάσταση ο συνδικαλισμός με τα κόμματα) και να διεκδικήσει και άλλα ζητήματα (όπως το πώς να έχουμε καλύτερους ιατρούς) πέρα από οικονομικά (αν και ο μισθός των Ελλήνων νοσοκομειακών ιατρών είναι απαράδεκτα χαμηλός)…
Επίσης, δεν πρέπει να αντιδρούν οι ιατροί στην ευρωπαϊκή ντιρεκτίβα περί 48ωρου εβδομαδιαίας εργασίας, αφού με το 48ωρο οι ιατροί δεν κουράζονται και έτσι αποφεύγουν τα λάθη. Απλά πρέπει το κράτος να κάνει περεταίρω προσλήψεις ιατρών για να καλυφθούν οι εφημερίες με βάση την παραπάνω ντιρεκτίβα. Αλλά τώρα αυτή η ντιρεκτίβα μάλλον δεν ισχύει στην Ελλάδα, αφού σε κάποια νοσοκομεία, ιδίως στην επαρχία, ιατροί κάνουν 10 εφημερίες τον μήνα!

Δεν πρέπει να μας ενδιαφέρει η ποσότητα των ιατρών στην Ελλάδα, αλλά η ποιότητά τους. Στην Ελλάδα λένε ότι έχουμε τους καλύτερους ιατρούς. Αλλά δυστυχώς δεν αξιολογούνται από κανέναν (appraisal & revalidation) για την σωστή ιατρική πρακτική (good medical practice), το audit (ανύπαρκτο στην Ελλάδα), την ομαδική δουλειά (team work) και το αν είναι ενημερωμένοι (updated) στις ιατρικές εξελίξεις. Απειροελάχιστοι Έλληνες ιατροί ενημερώνονται συνεχώς από σύγχρονα επιστημονικά περιοδικά (AJM, BMJ, Lancet κτλ.) και από ιατρικά site του internet (π.χ. το MEDLINE), αν και στα ελληνικά νοσοκομεία υπάρχει ίντερνετ στα γραφεία των ιατρών! Κάποιοι Έλληνες ιατροί (ιδίως οι παλιοί) δεν γνωρίζουν καν την αγγλική ιατρική ορολογία…

Πάντως πολλά στοιχεία για τα παραπάνω (συνιστώμενη βιβλιογραφία, good medical practice, ethics, bad news κτλ) καθώς και για την επείγουσα ιατρική θα βρείτε σε δικά μου άρθρα, ελληνικά και αγγλικά, στο www.aboutmedicine.tk

Δ) ΓΕΝΙΚΟΙ ΙΑΤΡΟΙ (GPs)

Στην Αγγλία αξιολογούνται (Appraisal & revalidation) συνεχώς και οι γενικοί ιατροί (GPs) που, σε αντίθεση με την Ελλάδα, είναι οι μόνοι ιατροί που έχουν δικαίωμα να διατηρούν ιδιωτικό ιατρείο. Οι υπόλοιποι ιατροί είναι όλοι νοσοκομειακοί! Παθολόγος (Pathologist) στην Αγγλία σημαίνει παθολογοανατόμος (pathologists)! Οι παθολόγοι στην Ελλάδα αντιστοιχούν στους Internal Medicine ιατρούς (εσωτερικοί παθολόγοι) που είναι όλοι νοσοκομειακοί και δεν διατηρούν ιδιωτικά ιατρεία. Στην Ελλάδα γίνεται το ανάποδο και οι παθολόγοι αντί να είναι νοσοκομειακοί κάνουν τους γενικούς ιατρούς αν και είναι ειδικοί μόνον στα σπλάγχνα!

Οι γενικοί ιατροί (GPs) στην Αγγλία (όπως και οι ιατροί επείγουσας ιατρικής) ασχολούνται – σε αντίθεση με τους Έλληνες παθολόγους, με πάσης φύσεως προβλήματα: χειρουργικά (και μικροεπεμβάσεις), καρδιολογικά, αγγειολογικά, αναπνευστικά, ενδοκρινικά, γαστρεντερολογικά, λοιμώδη, νόσοι μαστού, αιματολογικά, ανοσολογικά, μυοσκελετικά, νευρολογικά, δερματολογικά, νεφρολογικά, ουρολογικά, γυναικολογικά, ουρογεννητικά, μαιευτικά, παιδιατρικά, χρόνιες νόσοι, συνταγογράφηση, συμπληρωματική (εναλλακτική) ιατρική, ΩΡΛ, οφθαλμολογικά, ψυχική υγεία, γηριατρικά, παρηγορητική φροντίδα (σε νόσους τελικού σταδίου, palliative care –ανύπαρκτη στην Ελλάδα) και επείγοντα!

Βλ. για γενική ιατρική και το www.rcgp.org.uk το www.gmc-uk.org το www.jcptgp.org.uk και το www.gpnotebook.co.uk
Φυσικά από τα παραπάνω περιστατικά ο γενικός ιατρός αντιμετωπίζει τα απλά περιστατικά (π.χ. δίνει κολλύριο σε εαρινή επιπεφυκίτιδα, δένει το στραμπούληγμα ποδιού, δίνει αντιβίωση σε πνευμονία, δίνει βρογχοδιασταλτικά στο παιδί με ήπιο άσθμα, δίνει αντιόξινα στον ασθενή με γαστρίτιδα, δίνει κάποιο NSAID στη γυναίκα με PMS κτλ. Έτσι μόνον τα σοβαρά περιστατικά και αυτά που απαιτούν περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση παραπέμπονται (με γραπτό παραπεμπτικό) στο νοσοκομείο.

Φυσικά στον θεσμό του οικογενειακού ιατρού δεν έχει καμία θέση ο παθολόγος –ως και η λέξη ‘παθολόγος’ είναι λάθος αφού διεθνώς η λέξη παθολόγος – ‘pathologist’ σημαίνει παθολογοανατόμος! Η ειδικότητα του παθολόγου είναι μόνο τα σπλάχνα και η θέση του διεθνώς είναι το νοσοκομείο ως ‘εσωτερικός παθολόγος’ (internal medicine physician) και όχι ως ‘εξωτερικός παθολόγος’ (ιδιώτης).

O ρόλος του γενικού ιατρού είναι πολύτιμος, αφού όλοι έχουν τον γενικό τους ιατρό και σε περίπτωση που ο/η ασθενής προσέλθει στο νοσοκομείο, ως τακτικό ή έκτακτο περιστατικό, τότε ο θεράπων νοσοκομειακός ιατρός μπορεί να τηλεφωνήσει στον γενικό ιατρό και να ζητήσει περαιτέρω ιατρικές πληροφορίες που σε επείγοντα περιστατικά (π.χ. αν έχει διαβήτη) είναι πολύτιμες!

Επί τη ευκαιρία, καλό είναι όλοι οι ασθενείς με σοβαρές παθήσεις, καθώς και οι ασθενείς που δεν επιθυμούν ανάνηψη (DNAR) να φέρουν μπρασελέ στον καρπό με την αναγραφόμενη ασθένειά τους ή το DNAR. Στο μέλλον θα μπορούσε κάθε ασθενής να έχει στο μπρασελέ του ειδικό κωδικό που να αντιστοιχεί στον ηλεκτρονικό ιατρικό του φάκελο. Καλό στην Ελλάδα είναι τα ιατρικά αρχεία να καταγράφοντα και σε υπολογιστή, όπως στο εξωτερικό. Δεν είναι συχνό, αλλά κάποιοι ασθενείς με νόσο Μινχάουζεν (βλ. πριν) ή προσποίηση νόσου ή κακοποίηση ή υστερικοί/ υποχόνδριοι να πάνε από το ένα νοσοκομείο/ΤΕΠ στο άλλο και ουδείς να τους αντιλαμβάνεται. Καλό είναι τουλάχιστον στα ΤΕΠ να υπάρχει ηλεκτρονικοί υπολογιστές με τα ιατρικά αρχεία ασθενών όλων των ΤΕΠ της χώρας ή τουλάχιστον του νομού.
Ο θεσμός του γενικού ιατρού, αποκαλούμενου και ‘οικογενειακού ιατρού’ πρέπει επιτέλους να δημιουργηθεί και στην Ελλάδα και οι γενικοί ιατροί, ως ιδιώτες ή στα κέντρα υγείας, να αποτελέσουν την χοάνη και το σουρωτήρι για τα απλά περιστατικά που μπορούν να αντιμετωπίσουν οι ίδιοι, ενώ τα σοβαρότερα περιστατικά να παραπέμπονται στο νοσοκομείο. Έτσι θα αποφεύγεται ο υπερκορεσμός των νοσοκομείων με ασθενείς. Όλοι οι πολίτες πρέπει να είναι υποχρεωτικά εγγεγραμμένοι σε κάποιον από τους γενικούς ιατρούς της περιοχής τους, χωρίς φυσικά να πληρώνουν, αλλά να καλύπτεται η ιατρική επίσκεψη από τα ασφαλιστικό τους ταμείο ή το ταμείο προνοίας για τους απόρους/ ανασφάλιστους.

Τα κέντρα υγείας και τα αγροτικά ιατρεία πρέπει και αυτά να στελεχωθούν όλα με γενικούς ιατρούς έτοιμους να αντιμετωπίσουν ποικιλία περιστατικών. Είναι έγκλημα να βάζουν σε κέντρα υγείας και αγροτικά ιατρεία ανειδίκευτους ιατρούς που μόλις τελείωσαν τη ιατρική. Φυσικά όλοι οι γενικοί ιατροί (και ιδίως αυτί που δουλεύουν σε κέντρα υγείας) θα πρέπει να υποχρεούνται (και να τους επιδοτεί το κράτος) να παρακολουθούν όλα τα σεμινάρια επειγόντων περιστατικών & πρωτοκόλλων (ALS/ ACLS, ALSO, APLS/EPLS, ATLS, PHTLS). Φυσικά, όπως και στα ΤΕΠ των νοσοκομείων, έτσι και στα κέντρα υγείας πρέπει να υπάρχουν επειγοντολόγοι ιατροί ( Emergency Medicine physicians), αλλά στην Ελλάδα πρέπει πρώτα να δημιουργηθούν οι ειδικότητες της επειγοντολογίας και της άμεσης ιατρικής (acute medicine)!

Oι γενικοί ιατροί (GPs) στην Αγγλία συμπληρώνουν, όπως και οι νοσοκομειακοί ιατροί, ειδικά χαρτιά αξιολόγησης και τα προσκομίζουν ετησίως σε ειδική επιτροπή ώστε να γίνεται αξιολόγησή τους και ανανέωση της άδειας ασκήσεως επαγγέλματος (appraisal & revalidation). Ομοίως θα πρέπει να γίνει και στην Ελλάδα. Στην Αγγλία οι γενικοί ιατροί (GPs) είναι οι μόνοι ιατροί που διατηρούν ιδιωτικό ιατρείο (οι άλλοι ιατροί είναι όλοι νοσοκομειακοί όπως προανεφέρθη) και ο ρόλος τους είναι υψίστης σημασίας για την αποφυγή υπερκορεσμού των νοσοκομείων με ασθενείς. Στην Αγγλία όλοι έχουν τον δικό τους γενικό ιατρό και αν έχουν κάποιο ιατρικό πρόβλημα, αν αυτό είναι έλασσον τότε ο γενικός ιατρός δίνει αγωγή. Αν αυτό είναι σοβαρό τότε παραπέμπονται με παραπεμπτικό στο νοσοκομείο. Έτσι δεν παρατηρείται το απαράδεκτο περιστατικό της Ελλάδος να γεμίζουν τα επείγοντα (ΤΕΠ) των νοσοκομείων με ασθενείς (πολλοί εκ των οποίων μετανάστες π.χ. Γενικό Κρατικό Νίκαιας) που δεν έχουν κάτι επείγον (που να κινδυνεύει η ζωή τους), αλλά χρησιμοποιούν τα ΤΕΠ για να βρουν δωρεάν ιατρό!

Αν λειτουργούσε ο θεσμός του γενικού ιατρού στην Ελλάδα τότε δεν θα γέμιζαν τα νοσοκομεία παίδων με χιλιάδες γονείς (κυρίως μετανάστες) που ανησύχησαν επειδή το παιδάκι ανέβασε λίγο πυρετό. Και εγώ ήμουν παιδί, αλλά δεν με έτρεχαν οι γονείς μου με το παραμικρό στο νοσοκομείο! Αλλά όταν ο ιατρός είναι δωρεάν, είναι πιο εύκολο για κάποιον να πάει…

Καλό είναι στα ΤΕΠ να υπάρχει σύστημα διαλογής (TRIAGE) ώστε αυτός με το έλασσον (μικρό) πρόβλημα να περιμένει 4 ώρες να δει ιατρό και έτσι να το ξανασκεφτεί αν θα χρησιμοποιήσει τα ΤΕΠ ακατάλληλα. Οι περισσότεροι (ακόμα και οι μετανάστες) είναι ασφαλισμένοι, οπότε καλό είναι για κάποιο έλασσον πρόβλημα να επισκέπτονται δωρεάν τον συμβεβλημένο με το ασφαλιστικό τους ταμείο ιατρό τους.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ - ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Η κατακλείδα είναι πως θα πρέπει ο ΙΣΑ και ο Πανελλήνιος Ιατρικός Σύλλογος, καθώς και το ΕΚΑΒ, να ζητήσουν από το υπουργείο υγείας όχι μόνον να αυξηθούν οι χαμηλές αμοιβές των νοσοκομειακών ιατρών, αλλά να αναδιοργανωθεί το ΕΣΥ και να αποκτήσει καλύτερη οργάνωση ώστε να είναι εφάμιλλο των συστημάτων υγείας άλλων ευρωπαϊκών κρατών. Η αναδιοργάνωση αυτή του ΕΣΥ αφορά την καλύτερη εκπαίδευση των φοιτητών ιατρικής και των ειδικευόμενων ιατρών, την συνεχή παρουσία ανώτερων ιατρών (senior doctors) όλο το 24ωρο (να επιβλέπουν τους ειδικευόμενους ιατρούς ώστε να μην αναλαμβάνουν δύσκολα περιστατικά χωρίς την βοήθειά τους), την υιοθέτηση του βρετανικού μοντέλου στην οργάνωση και ιεραρχία των νοσοκομείων (NHS), την συνεχή αξιολόγηση των νοσοκομειακών και ιδιωτών ιατρών (appraisal & revalidation) και την άμεση καθιέρωση της ευρωπαϊκής ντιρεκτίβας του 48ωρου εβδομαδιαίας εργασίας σε όλα τα νοσοκομεία της χώρας υποβοηθούμενη από την άμεση πρόληψη ιατρών και νοσηλευτών σε όλα τα νοσοκομεία και κέντρα υγείας, ώστε να βγαίνει ο προβλεπόμενος από την ευρωπαϊκή ντιρεκτίβα αριθμός εφημεριών.

Επίσης αναγκαία είναι η υποχρέωση όλων των ιατρών (νοσοκομειακών και ιδιωτών) να ακολουθούν την καλή ιατρική πρακτική (good medical practice), να εργάζονται ομαδικά (team work),να είναι συνεχώς ενήμεροι για τα ιατρικά τεκταινόμενα από τη σύγχρονη βιβλιογραφία/ αρθρογραφία (updated), να ακολουθούν την ιατρική με επιστημονικές αποδείξεις (Evidence Based Medicine), και να καλούν πάντα τους ανώτερους ιατρούς σε δύσκολα ιατρικά περιστατικά (consultancy). Σε ό,τι αφορά τη σωστή ομαδική δουλεία είναι απαραίτητο να υπάρχει αρχηγός – συντονιστής της ομάδος (team leader).

Επίσης σε όλα τα ΤΕΠ πρέπει να δημιουργηθεί άμεσα σύστημα διαλογής, να δημιουργηθεί άμεσα η ειδικότητα της επείγουσας ιατρικής (emergency medicine) και της άμεσης ιατρικής (acute medicine – ασχολούνται με παθολογικά περιστατικά), καθώς και να οριστεί σε κάθε νοσοκομείο ομάδα επειγόντων περιστατικών (EMT, Emergency Medical Team) που θα επιλαμβάνεται επί 24ωρου κάθε επείγοντος ιατρικού περιστατικού εντός του νοσοκομείου (on call) με τον μπλε κωδικό (βλ. νοσοκομείο Ερρίκος Ντυνάν). Φυσικά τα ΤΕΠ πρέπει να αναδιοργανωθούν (με σύγχρονα μηχανήματα – όπως το FAST, όλον τον αναγκαίο ιατροφαρμακευτικό εξοπλισμό και πεπειραμένους ιατρούς) και να δημιουργηθούν περισσότερα κρεβάτια ΜΕΘ/ΜΑΦ στα δημόσια νοσοκομεία, ώστε το υπουργείο να μην ‘επινοικιάζει’ κρεβάτια ΜΕΘ σε ιδιωτικά νοσοκομεία...

Οι ιατροί που εφημερεύουν στα ΤΕΠ, τις κλινικές των νοσοκομείων, τα κέντρα υγείας και στα αγροτικά ιατρεία θα πρέπει υποχρεωτικώς να έχουν παρακολουθήσει όλα τα σεμινάρια που αφορούν επείγοντα περιστατικά (ALS/ACLS, APLS/EPLS, ATLS, PHTLS, ALSO). Σχετικά με την ‘κατευθυνόμενη συνταγογράφηση’, τα ‘φακελάκια’ των χειρουργών, τις ‘συνεργασίες’ ιατρών δημοσίων νοσοκομείων με ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα και τις υπερτιμολογημένες ιατροφαρμακευτικές προμήθειες των νοσοκομείων, όλα αυτά είναι αρρωστημένες καταστάσεις τις οποίες το υπουργείο οφείλει να πατάξει άμεσα.

Σε ό,τι αφορά το ΕΚΑΒ πρέπει άμεσα να ακολουθηθεί το μοντέλο των ΗΠΑ που έχει αποδειχτεί εξαιρετικά πετυχημένο. Δηλαδή οι διασώστες ( paramedics – EMS, Emergency Medical System) να αποκτήσουν παραπάνω γνώσεις και αρμοδιότητες στην επείγουσα ιατρική, και σε κάθε συνοικία να υπάρχει συστεγασμένος σταθμός με πυροσβεστικά και ασθενοφόρα.

ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ

ΕΚΑΒ: Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας
ΤΕΠ: Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών
ΕΣΥ: Εθνικό Σύστημα Υγείας
ΙΣΑ: Ιατρικός Σύλλογος Αθηνών
ΕΟΦ: Ελληνικός Οργανισμών Φαρμάκων
ΜΕΘ: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας
ΜΑΦ: Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας

ΣΥΜΠΛΗΡΩΣΗ

• Η εμφάνιση των ιατρών παίζει ιδιαίτερη σημασία. Οι Έλληνες ιατροί δεν μοιάζουν με τους ιατρούς άλλων χωρών που οι άνδρες ιατροί είναι ξυρισμένοι και φορούν γραβάτα και πουκάμισο. Στο good medical practice ανήκει και η εμφάνιση των ιατρών. Επίσης ανήκει και η ικανότητα του/της ιατρού να επικοινωνεί με τον ασθενή σωστά (communication skills) και υπάρχουν ειδικές τεχνικές για αυτό που η πλειοψηφία των Ελλήνων ιατρών αγνοεί. Πληροφορίες για τα παραπάνω θα βρείτε στο Oxford Handbook of Clinical Medicine & Oxford Handbook of Clinical Examination and Practical Skills στο www.oup.com Στην ίδια εταιρία θα βρείτε και τα καταπληκτικά βιβλία Oxford Handbook of General practice, το Oxford Handbook of Clinical Diagnosis και το Oxford Handbook of Clinical Specialties.

Μπορείτε να διαβάσετε και το άρθρο μου ‘DOCTOR’S COMMUNICATION SKILLS & MEDICAL HISTORY TAKING’ στο www.aboutmedicine.tk

• Στα μεγάλα νοσοκομεία καλό είναι να υπάρχει υπεύθυνος για τα ΜΜΕ, όπως στα νοσοκομεία του εξωτερικού, ώστε το κοινό να ενημερώνεται σωστά.

• Για τη σωστή χρήση φαρμάκων πάρτε το βιβλίο Oxford Handbook of Practical Drug Therapy. Διαβάζοντάς το θα δείτε τι ασχετοσύνη υπάρχει από κάποιους Έλληνες ιατρούς που γράφουν άχρηστα φάρμακα.

• Στο εξωτερικό υπάρχει η ειδικότητα της παρηγορητικής ιατρικής (palliative medicine) με παρηγορητική αναλγητική φροντίδα ασθενών με ασθένειες τελικού σταδίου (hospice), κάτι που είναι σχεδόν ανύπαρκτο στην Ελλάδα (υπάρχει μόνο 1 κλινική!). Στην Ελλάδα δεν υπάρχουν επίσης όλα τα επιδόματα ασθενείας που υπάρχουν στο εξωτερικό (benefits), ούτε υπάρχει η νοσοκόμα κοινότητας (community nurse) που φροντίζει άτομα με ασθένεια στο σπίτι τους, ούτε υπάρχουν τα νοσοκομεία ημερήσιας φροντίδας (day care hospitals). Δυστυχώς στην Ελλάδα την φροντίδα ασθενών που δεν νοσηλεύονται σε νοσοκομείο αναλαμβάνουν οι συγγενείς τους. Αλλά και στα νοσοκομεία υπάρχει έλλειψη σε ιατρούς & νοσηλευτές οπότε συχνά πάλι οι συγγενείς φροντίζουν τους ασθενείς ή πληρώνουν πανάκριβα ώστε να τους βοηθήσει αποκλειστική νοσοκόμα (θεσμός που υπάρχει μόνον στην Ελλάδα).

• Για την επείγουσα ιατρική διαβάστε τα βιβλία Oxford Handbook of Emergency Medicine & Oxford Handbook of Acute Medicine στο www.oup.com και το άρθρο μου ‘Avoiding Pitfalls in Emergency Medicine’ στο www.aboutmedicine.tk

Επίσης πάρα πολύ καλό είναι το βιβλίο ‘Current Diagnosis and Treatment in Emergency Medicine’ των Stone C.K. & Humphries R.L. από την McGraw Hill – LANGE στο mcgraw-hillmedical.com

Στην ίδια εκδοτική εταιρία στο mcgraw-hillmedical.com καλό είναι να να αγοράσετε την παθολογία του Harrison (‘Harrison’s Manual of Medicine’), τα φάρμακα ‘Clinician’s Pocket Drug Reference’, τον άτλαντα παθολογίας (Atlas of Internal Medicine) και τον άτλαντα της επείγουσας ιατρικής (Atlas of Emergency Medicine), καθώς και βιβλία με Evidence Based Medicine π.χ. ‘The Rational Clinical Examination: Evidence Based Clinical Diagnosis’.

Άλλα χρήσιμα βιβλία είναι το ‘ΗΚΓ’ του Hampton, το ‘Chest X’ Ray Made Easy’ www.elsevierhealth.com , το Advanced Surgical Recall www.lww.com και η ‘Κλινική Εξέταση’ της Barbara Bates.

• Στο https://www.informedguides.com θα βρείτε σημειωματάρια τσέπης με τα πρωτόκολλα επείγουσας ιατρικής (EMS field guides) για τα ΤΕΠ και το ΕΚΑΒ. Το email είναι sales@infomedguides.com

• Στο www.erc.edu θα βρείτε όλα τα πρωτόκολλα ανάνηψης των ALS και EPLS από το European Resuscitation Council. Είναι απαραίτητο για όλους τους ιατρούς, καθώς και για τους νοσηλευτάς!

• Άλλα χρήσιμα site για ιατρούς είναι τα www.nice.org.uk, www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder,
www.prodigy.nhs.uk, www.cebm.utoronto.ca, www.clinicalevidence.com

• Σχετικά με τα προβλήματα υγείας και την οδήγηση υπάρχουν πληροφορίες στο www.dvla.gov.uk Στην Αγγλία οι οδηγοί δεν οδηγούν δια βίου αλλά το κράτος ελέγχει αν έχουν προβλήματα υγείας (π.χ. επιληψία ή επεισόδια συγκοπής) ή αν λαμβάνουν φάρμακα που επηρεάζουν την οδήγηση (π.χ. οπιοειδή αναλγητικά, βενζοδιαζεπίνες, τρικυκλικά, κτλ). Έτσι στην Αγγλία ο ιατρός ειδοποιήσει την υπηρεσία οδήγησης σε περίπτωση ασθενή που η αρρώστιά του εμπίπτει σε ορισμένες κατηγορίες και τότε η άδεια οδήγησης αναστέλλεται (φυσικά μπορεί ο ίδιος ο ασθενής να ειδοποιήσει την παραπάνω υπηρεσία, αλλά αν το αμελήσει πρέπει να το κάνει ο ιατρός). Στην Ελλάδα τα πράγματα είναι ανεξέλεγκτα και πέρα από την μη αξιολόγηση των οδηγών, ακόμα και η αρχική εξέταση από παθολόγο και οφθαλμίατρο συχνά είναι εικονική ή πρόχειρη.

• Σε όλα τα νοσοκομεία της Αγγλίας υπάρχει πρόγραμμα Curriculum στο οποίο αναγράφεται το τι πρέπει να έχει μάθει ο ειδικευόμενος ιατρός στην συγκεκριμένη θέση που βρίσκεται (π.χ. στο CT1/ST1) π.χ. στην επείγουσα ιατρική να έχει μάθει διασωλήνωση, κεντρικές γραμμές, υπέρηχο FAST, να συμμετέχει σε ομάδα ανάνηψης ALS κτλ. Στα ελληνικά νοσοκομεία δεν υπάρχει τέτοιο πρόγραμμα και η εκπαίδευση είναι σχεδόν ανύπαρκτη, εκτός αν θεωρήσουμε εκπαίδευση το να βλέπει κάποιος ιατρός τι κάνουν οι άλλοι ιατροί!

Η εκπαίδευση των ιατρών (medical training) προϋποθέτει να υπάρχει υπεύθυνος ιατρός για την εκπαίδευση (supervisor senior doctor/consultant) ο οποίος όχι μόνον να μεριμνά για τη σωστή τήρηση του προγράμματος εκπαίδευσης (curriculum), αλλά και την αξιολόγηση του εκπαιδευόμενου ιατρού σε ειδικό φάκελο αξιολόγησης.

Στην Αγγλία υπάρχει αρχικά η γενική εκπαίδευση των ιατρών (Core Medical training) και μετά υπάρχει η ειδίκευση (specialty training). Στην Ελλάδα αυτά τα 2 γίνονται μαζί! Σε ό,τι αφορά την εκπαίδευση στα πανεπιστήμια στην Ελλάδα, το Curriculum αν και υπάρχει στα ελληνικά πανεπιστήμια, συχνά καταστρατηγείται. Άλλωστε είναι αδύνατον να γίνει σωστή εκπαίδευση στο νοσοκομείο, λόγω της υπερπληθώρας των φοιτητών. Αλλά γενικά τα ελληνικά πανεπιστήμια είναι πολύ πίσω σε σχέση με τα πανεπιστήμια του εξωτερικού γιατί αφενός οι καθηγητές δεν αξιολογούνται και αφετέρου μόνον τα εργαστήρια είναι υποχρεωτικά και έτσι πολλοί φοιτητές σπουδάζουν ‘δια αλληλογραφίας’ και παρουσιάζονται στο πανεπιστήμιο μόνον σε εργαστήρια ή στις εξετάσεις!

• Για τους ιατρούς στην Αγγλία αν το χρειαστούν υπάρχει ειδική υπηρεσία με ιατρική και ψυχολογική βοήθεια για ιατρούς με εξάρτηση (αλκοόλ, εθισμός σε φάρμακα όπως μορφίνη –και τα 2 πολύ συχνά, και σε άλλα προβλήματα), έντονο στρες και ψυχοκοινωνικά προβλήματα.

• Στο good medical practice (καλή ιατρική πρακτική) ανήκει και η καταγγελία από ιατρό συναδέλφου του που δεν ακολουθεί το good medical practice π.χ. είναι άσχετος από τη σύγχρονη βιβλιογραφία ή είναι αγενής στους ασθενείς ή το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό. Στην Ελλάδα λόγω κακώς εννοούμενης συναδελφικής αλληλεγγύης αυτό δεν γίνεται, αλλά ούτε και προβλέπεται. Σκοπός όμως είναι να έχουμε καλούς ιατρούς…

• Άλλες νέες ειδικότητες που πρέπει να δημιουργηθούν είναι ο ποδίατρος (foot specialist, podiatrist), ο αθλητίατρος(sport medicine), ο γηρίατρος (elderly medicine, geriatrics), ο ιατρός παρηγορητικής φροντίδας (palliative medicine), και ο ιατρός ΣΣ (spine doctor).

• Στα ελληνικά νοσοκομεία δεν υπάρχει διερμηνέας για αλλοδαπούς ασθενείς, ούτε υπάρχει ειδικός νοηματικής για κωφαλάλους, όπως στα νοσοκομεία του εξωτερικού. Καλό θα ήταν επίσης να υπάρχει συνεργασία με ιερείς διαφορετικών θρησκειών και να καλούνται σε ασθενείς με διαφορετική θρησκεία σε περίπτωση ετοιμοθάνατων ασθενών ή/και σε περίπτωση θανάτου, γιατί κάθε λαός έχει διαφορετικό τελετουργικό. Όλα αυτά ανήκουν στην διαπολιτισμική ιατρική που είναι ανύπαρκτη στην Ελλάδα.

• Οι ιδιώτες Έλληνες ιατροί συχνότατα δεν δίνουν αποδείξεις, κλέβοντας την εφορία. Οι χειρουργοί όταν παίρνουν ‘φακελάκι’, χρηματίζονται με ‘μαύρα χρήματα’ που δεν δηλώνονται στην εφορία.

• Η σημερινή χρεωκοπία των ασφαλιστικών ταμείων οφείλεται κυρίως στους Έλληνες ιατρούς που συνταγογραφούν περιττά φάρμακα μόνο και μόνο να πάρουν ‘δωράκια’ και μπόνους από τις φαρμακευτικές εταιρίες, γεγονός που δεν γίνεται σε άλλες πολιτισμένες χώρες. Αλλά κάθε φάρμακο έχει ενδείξεις, αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Στην πράξη χιλιάδες ασθενείς έχουν πεθάνει από ανεπιθύμητες ενέργειες ή αλληλεπιδράσεις φαρμάκων (π.χ. σοβαρή αρρυθμία από υπερκατάχρηση διουρητικών ή υποκαλιαιμία από τοξική δόση δακτυλίτιδας). Επίσης η πολυφαρμακία οδηγεί σε ανθεκτικά μικροβιακά στελέχη, καθώς και σε μη συμμόρφωση των ασθενών με την αγωγή (non compliance) όταν έχουν μια σακούλα φάρμακα να πάρουν.

• Έρευνα της εφημερίδας Ή ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΗ’ στις 21 Οκτώβρη 2007 σελ. 34, ‘ΤΑ ΚΥΚΛΩΜΑΤΑ ΤΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΕ ΔΡΑΣΗ’ έδειξε πως:

Η συνταγογράφηση από ιατρούς στην Ελλάδα είναι ανεξέλεγκτη.

Σκευάσματα που πωλήθηκαν από φαρμακευτικές εταιρίες προς φαρμακαποθήκες, αντί να διοχετευτούν στην ελληνική αγορά, εξήχθησαν σε άλλες χώρες γιατί ήταν φθηνότερα (παράλληλες εξαγωγές) που αν και νόμιμη δραστηριότητα, στερεί τη χώρα με φάρμακα.

Κουπόνια (ταινίες γνησιότητας) φαρμάκων εξάγονται σε άλλες χώρες ή συχνά καταλήγουν σε ιατρικές συνταγές
και τα ασφαλιστικά ταμεία πληρώνουν για φάρμακα που ουδέποτε χρησιμοποίησαν ασφαλισμένοι τους (αν και η επίσημη απάντηση για τα παραπάνω είναι πως τα κουπόνια διαγράφονται). Αλλά μην ξεχνάμε πως υπάρχουν φάρμακα που κοστίζουν 150 ευρώ.

Στα ασφαλιστικά ταμεία και στα νοσοκομεία υπάρχει έλλειψη μηχανοργάνωσης (και η Ελλάδα είναι σε επίπεδο τριτοκοσμικής χώρας) και έτσι δεν υπάρχει έλεγχος στην διακίνηση των φαρμάκων.

Είναι απαράδεκτο σε μια φτωχή χώρα όπως η Ελλάδα να καλύπτονται από τα ταμεία κάποια Life Style φάρμακα και τα μη συνταγογραφούμενα φάρμακα (OTC drugs).

Υπάρχουν και απάτες φαρμακοποιών π.χ. κάποιος πουλάει ένα αντιβιοτικό σε πελάτη που δεν έχει βιβλιάριο υγείας. Ο φαρμακοποιός κρατάει το κουπόνι και αντί να το αχρηστεύσει το βάζει στην άκρη καιόταν μαζέψει πολλά κουπόνια τα πάει σε κάποιον ‘δικό του’ ιατρό που προσθέτει σε βιβλιάρια αδαών ντόπιων συνταξιούχων που δεν καταλαβαίνουν ότι εκτός από τα φάρμακα για το ζάχαρο ο ιατρός τους έγραψε και π.χ. αντισυλληπτικά!

Οι φαρμακευτικές εταιρίες κυκλοφορούν συχνά ανεπίσημους τιμοκαταλόγους με τους οποίες οι φαρμακαποθήκες καθορίζουν από μόνες τους τις τιμές (με τιμές διαφορετικές από τις επίσημες – υψηλότερες βέβαια). Τα επιπλέον ποσά δεν φαίνονται πουθενά και είναι μαύρα.

Όλα τα παραπάνω αναφέρονται στο άρθρο της ‘Καθημερινής’.

• Ανεξέλεγκτη είναι η συμπεριφορά κάποιων ιδιωτών ιατρών που π.χ. δίνουν τηλεφωνικές συμβουλές και μάλιστα δίνουν φάρμακα μέσω τηλεφώνου χωρίς να δουν τον ασθενή ή που γράφουν πιστοποιητικά θανάτου χωρίς να δουν το πτώμα (οπότε αν οι ίδιοι οι συγγενείς σκοτώσουν κάποιον ή κάποια τότε κανείς δεν το βρίσκει) ή γράφουν χωρίς να εξετάσουν τον ασθενή πιστοποιητικά για άδεια οδήγησης.

• Απαράδεκτοι είναι και οι ιατροί, ιδιώτες ή μη, ή συνεργάζονται έναντι αμοιβής με φαρμακοποιούς (βλ. παραπάνω) για να γράφουν συνταγές ή συνεργάζονται με ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα για να στέλνουν πελάτες ή παίρνουν ‘φακελάκι’ (χρηματίζονται) για να παρακαμφθεί λίστα αναμονής για εργαστηριακή ή κλινική εξέταση ή για να γίνει χειρουργείο (και μάλιστα οι χειρουργοί χρησιμοποιούν τα ΤΕΠ για να φέρνουν την πελατεία τους ως δήθεν επείγοντα και επίσης ζητάνε μερίδιο από το φακελάκι για τον αναισθησιολόγο) ή ιατροί δημόσιων νοσοκομείων που διατηρούν παρανόμως ιδιωτικά ιατρεία ή συνεργάζονται με ιδιωτικές κλινικές κ.ο.κ.

• Επίσης απαράδεκτοι είναι όσοι ιατροί δηλώνουν μετεκπαιδεύσεις στο εσωτερικό ή εξωτερικό που δεν έκαναν καθόλου ή έκαναν εν μέρει π.χ. δηλώνουν επειγοντολόγοι επειδή έκαναν 6 μήνες ως SHO το A&E σε αγγλικό νοσοκομείο τη στιγμή που η πλήρης ειδικότητα στην Αγγλία είναι 6 χρόνια (μη συμπεριλαμβανομένων των 2 ετών ως foundation years). Άλλοι ιατροί δηλώνουν ειδικότητες που δεν αναγνωρίζονται στην Ελλάδα π.χ. ιατροί ύπνου ή ποδίατροι (μάλιστα υπάρχει σχολή ποδίατρων).

• Τέλος απαράδεκτα επίσης είναι κάποια ιδιωτικά νοσοκομεία ή ιδιωτικές κλινικές που όταν συμβεί κάτι επείγον ή αν ο/η ασθενής επιδεινωθεί, τότε στέλνουν τον/την ασθενή σε δημόσιο νοσοκομείο. Αυτό δείχνει πως αυτές οι ιδιωτικές κλινικές (και μαιευτήρια) δεν πληρούν τις (αν υπάρχουν από το υπουργείο υγείας) προδιαγραφές ώστε να καλύπτουν τα επείγοντα ή τα σοβαρά περιστατικά… Εξάλλου είναι γνωστό πως στις ιδιωτικές κλινικές ο ασθενής είναι χρήμα. Έτσι ο ασθενής –πελάτης που νοσηλεύτηκε σε ιδιωτική κλινική για παράδειγμα με έμφραγμα, όταν πριν το εξιτήριο δει τον λογαριασμό παθαίνει δεύτερο έμφραγμα. Είναι λοιπόν ευθύνη του υπουργείου η μη υπερβολική χρέωση των ασθενών από τα ιδιωτικά νοσοκομεία και τους ιδιώτες ιατρούς. Ας μπει πλαφόν.

ΚΑΤΑΚΛΕΙΔΑ

Το ελληνικό Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) ακόμα και τώρα νοσεί βαθύτατα και είναι 30 χρόνια πίσω σε σχέση με τα αντίστοιχα συστήματα άλλων χωρών. Συχνά παρατηρούμε τριτοκοσμικές εικόνες ασθενών με επείγοντα προβλήματα να περιφέρονται από το ένα νοσοκομείο στο άλλο για να βρουν αξονικό τομογράφο (!) ή κατάλληλο ιατρό (π.χ. νευροχειρουργό) ή κρεβάτι εντατικής στις λιγοστές υπάρχουσες εντατικές (ΜΕΘ)! Στην επαρχία τα πράγματα είναι ακόμα χειρότερα και τα νοσοκομεία και κέντρα υγείας της επαρχίας είναι ουσιαστικά κέντρα διακομιδών στα νοσοκομεία των Αθηνών και της Θεσσαλονίκης!

Από την άλλη στα νοσοκομεία γίνονται απίστευτες σπατάλες (ή απάτες) με τις ιατροφαρμακευτικές προμήθειες, ενώ η ‘κατευθυνόμενη συνταγογράφηση’ των ιατρών (που αποκομίζουν ‘δωράκια’ από τις φαρμακευτικές εταιρίες) οδήγησε στην κατάρρευση των ασφαλιστικών ταμείων.

Σχετικά με το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, παρά τις εξαγγελίες του υπουργείου, υπάρχουν απίστευτες ελλείψεις, τη στιγμή που στο εξωτερικό θεωρείται υποχρεωτική η αναλογία του 1 νοσηλευτή/νοσηλεύτριας ανά 4 ασθενείς (4 κρεβάτια). Οι δε ιατροί δεν εκπαιδεύονται σωστά στα νοσοκομεία (άλλωστε δεν υπάρχει πρόγραμμα εκπαίδευσης curriculum όπως στην Αγγλία), ούτε αξιολογούνται από κανέναν, όπως στην Αγγλία.

Τέλος, σε ό,τι αφορά το ΕΚΑΒ, αυτό είναι σε κακή κατάσταση, ιδίως στην επαρχία και άλλωστε το ΕΚΑΒ (σύστημα ασθενοφόρων) υπάρχει μόνο στις μεγάλες πόλεις της Ελλάδος, ενώ στην επαρχία σε μερικά κέντρα υγείας μπορεί να υπάρχει μόνον ένας οδηγός ασθενοφόρων που είναι απλός πολίτης και δεν γνωρίζει Α’ βοήθειες!

Δυστυχώς, λοιπόν, το σύστημα υγείας ΕΣΥ της Ελλάδος είναι 30 έτη πίσω σε σχέση με άλλες προηγμένες χώρες και τίποτα δεν θα αλλάξει αν το υπουργείο δεν μεριμνήσει για αλλαγές στο ΕΣΥ, και αν ο ΙΣΑ και ο Πανελλήνιος Ιατρικός Σύλλογος και το ΕΚΑΒ δεν πιέσουν προς αυτήν την κατεύθυνση με άμεση υιοθέτηση του αγγλικού συστήματος (NHS) στην ιατρική εκπαίδευση και οργάνωση των νοσοκομείων, καθώς και την υιοθέτηση του αμερικάνικου μοντέλου των paramedics στο ΕΚΑΒ.

Δυστυχώς, όμως, και τον καλύτερο ιατρό του κόσμου (π.χ. τον Μαγκντί Γιακούμπ) να φέρουμε στα επείγοντα (ΤΕΠ) των ελληνικών νοσοκομείων, υπάρχει τέτοια έλλειψη οργάνωσης, έλλειψη υποδομής, έλλειψη ομάδας (team work), έλλειψη γνώσεων πρωτοκόλλων και guidelines, έλλειψη μηχανημάτων (π.χ. FAST, monitor ή ακόμη και αναπνευστήρων) και βασικών φαρμάκων (φάρμακα εντατικής) στα επείγοντα (ΤΕΠ) των ελληνικών νοσοκομείων, που είναι δώρο άδωρον και ο τέλειος ιατρός δεν θα καταφέρει τίποτα. Στην Ελλάδα υπάρχει απίστευτη έλλειψη οργάνωσης και το δυσάρεστο είναι ότι ουδείς δεν δείχνει να ενδιαφέρεται για την διόρθωση των καταστάσεων.

Πρώτα λοιπόν ας βελτιωθούν τα πράγματα στην υγεία. Τα ΜΜΕ αναφέρουν πολλά εντυπωσιακά επιτεύγματα στην Ελλάδα όπως τον χειρουργό-ρομπότ ‘Ντα Βίντσι’, την τηλε-ιατρική στα νησιά και τις γονιδιακές έρευνες του ιδρύματος ιατρο-βιολογικών ερευνών των Αθηνών. Παρά, όμως, τα εντυπωσιακά επιτεύγματα (που είναι σαν διάττοντες αστέρες στο χάος του ΕΣΥ), το ελληνικό εθνικό σύστημα υγείας (ΕΣΥ) παραμένει ακόμα και τώρα 30 έτη πίσω σε σχέση με τις άλλες προηγμένες δυτικές χώρες… Το ερώτημα είναι αν ενδιαφέρεται το κράτος για την άμεση αλλαγή της κατάστασης.

 

ΓΕΝΙΚΟΤΕΡΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΤΗΣ ΑΠΑΡΑΔΕΚΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΠΟΥ ΒΡΙΣΚΕΤΑΙ ΤΟ ΕΛΛΗΝΙΚΟ ΕΘΝΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ (ΕΣΥ)

• Οι υψηλού επιπέδου παροχή πρώτων βοηθειών είναι όνειρο θερινής νυκτός στην Ελλάδα. Έτσι, ενώ σε άλλες προηγμένες χώρες υπάρχει απίστευτα υψηλή τεχνολογία στην ανάνηψη ασθενών όπως η εξωσωματική κυκλοφορία (by pass, είναι ουσιαστικά τεχνητή ζωή!), η θωρακοτομή και η εσωτερική απινίδωση καρδιάς (συνήθως στο τραύμα) κτλ.

• Τα κέντρα υγείας στην Ελλάδα καλύτερα να καταργηθούν γιατί αφενός κοστίζει η λειτουργία τους και αφετέρου δεν προσφέρουν τίποτα στα επείγοντα περιστατικά. Τα κέντρα υγείας και τα επαρχιακά νοσοκομεία είναι ουσιαστικά κέντρα διακομιδών στα νοσοκομεία της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης. Αφού λοιπόν έχουν καταντήσει έτσι και τα νομαρχιακά νοσοκομεία, καλύτερα να μειωθούν γιατί όπως και τα κέντρα υγείας, κοστίζουν πολύ και προσφέρουν λίγο. Υπερβάλλω; Μάλλον όχι. Για παράδειγμα στο νοσοκομείο Κορίνθου δεν υπάρχει γαστρεντερολόγος, οπότε τα επείγοντα γαστρεντερολογικά διακομίζονται στην Αθήνα (1 ώρα απόσταση) οπότε σε ενεργό αιμορραγία, π.χ. γαστρορραγία ή αιμορραγία κιρσών οισοφάγου, ο/ ασθενής πιθανώς να πεθάνει στον δρόμο, αν και θα μπορούσε θεωρητικά να χειρουργηθεί με γαστρεκτομή σε διάτρηση στομάχου ή με τοποθέτηση σωλήνα Minnesota σε ρήξη κιρσών οισοφάγου.

Αλλά τι αντιμετώπιση να έχει ο/η ασθενής όταν στην Ελλάδα υπάρχει η νοοτροπία της επείγουσας διακομιδής στα υποτιθέμενα ‘καλά’ νοσοκομεία της Αθήνας και Θεσσαλονίκης (τα οποία και αυτά είναι σε κακό ‘χάλι’), σε αντίθεση με την διεθνή βιβλιογραφία που επιβάλλει πάντα να σταθεροποιείται ο/η ασθενής και να μην διακομίζεται αν είναι αιμοδυναμικά ασταθής, αλλά πρώτα να σταθεροποιείται (αν και στην Ελλάδα η μόνη σταθεροποίηση είναι η τοποθέτηση ορού!). Εφόσον το κράτος δεν έχει εξασφαλίσει την σωστή, σύμφωνα με τα διεθνή πρότυπα, λειτουργία, των νομαρχιακών νοσοκομείων της επαρχίας, ας τα κλείσει…
Στο νοσοκομείο Κορίνθου, μέχρι πρότινος δεν υπήρχε νευροχειρουργός, ούτε αξονικός τομογράφος. Αλλά στην πόλη υπήρχαν ιδιωτικοί αξονικοί!

• Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει ότι η επείγουσα διακομιδή γίνεται στο πλησιέστερο κατάλληλο νοσοκομείο. Όμως πόσο κατάλληλο είναι ένα ανοργάνωτο νοσοκομείο της επαρχίας; Από την άλλη, θα συνέφερε τα επείγοντα περιστατικά στην επαρχία να διακομίζονται με ελικόπτερο σε νοσοκομεία της Αθήνας και Θεσσαλονίκης, παρά να χάνεται πολύτιμος χρόνος οδικώς από το κέντρο υγείας στο νομαρχιακό νοσοκομείο και από εκεί στην Αθήνα και στην Θεσσαλονίκη.

• Στην Ελλάδα το σίγουρο είναι ότι υπάρχει απίστευτη έλλειψη οργάνωσης. Συχνά τα επείγοντα περιστατικά ακόμα και στην Αθήνα διακομίζονται από νοσοκομείο σε νοσοκομείο είτε γιατί δεν υπάρχει π.χ. αξονικός τομογράφος, είτε γιατί δεν υπάρχει κατάλληλος ιατρός (π.χ. νευροχειρουργός) κτλ. Όμως, ένας αιμοδυναμικά ασταθής ασθενής μπορεί να πεθάνει διακομιζόμενος από το ένα νοσοκομείο στο άλλο…

• Τα κέντρα υγείας είναι σε άθλια κατάσταση σύμφωνα με τα διεθνή στάνταρ. Από όλη την Ελλάδα μόνο το κέντρο υγείας Βύρωνα λειτουργεί σωστά (και μάλιστα άκουσα ότι η ανάνηψη γίνεται σχεδόν σύμφωνα με τους αλγόριθμους), αν και είναι στην καρδιά της Αθήνας! Τα επαρχιακά κέντρα υγείας είναι σε κακή κατάσταση με έλλειψη μηχανημάτων, χωρίς δυνατότητα ακτινογραφιών και βιοχημικών/ αιματολογικών εξετάσεων (δεν ξέρω καν αν έχουν μηχάνημα αερίων αίματος), και με έλλειψη προσωπικού –κυρίως έμπειρου προσωπικού, γιατί σωστή ανάνηψη ασθενών γίνεται από ανώτερους ιατρούς και όχι από τα ‘ιατρουδάκια’. Όταν λέγω ‘ιατρουδάκια’, εννοώ τους ιατρούς που μόλις τελειώσουν την ιατρική σχολή και πριν κάνουν ειδικότητα τους βάζουν στα κέντρα υγείας, εντελώς άπειρους. Είναι κάτι σαν εβδομοετείς φοιτητές ιατρικής! Είναι έγκλημα το υπουργείο να στελεχώνει τα κέντρα υγείας με άπειρους ιατρούς.

Αλλά και τους καλύτερους ιατρούς να είχαν τα κέντρα υγείας, χωρίς τα απαραίτητα μηχανήματα και χωρίς όλα τα επείγοντα φάρμακα (φάρμακα εντατικής) και με έλλειψη προσωπικού δεν γίνεται σωστή ανάνηψη. Σχετικά με την άποψη ότι τα επείγοντα περιστατικά διακομίζονται από το κέντρο υγείας στο νοσοκομείο, αυτά είναι γελοιότητες. Είπαμε πριν πως πρώτα πρέπει να σταθεροποιηθεί ο/η ασθενής και μετά να διακομιστεί. Το να διακομιστεί νεκρός κάποιος/κάποια δεν έχει νόημα. Αλλά χωρίς μηχανήματα, οι ιατροί στα κέντρα υγείας αυτοσχεδιάζουν με πειραματισμούς (!) και π.χ. σε οξεία δύσπνοια μπορεί να δώσουν από διουρητικό (για πνευμονικό οίδημα), μέχρι να κάνουν μάσκα με βρογχοδιασταλτικά (για άσθμα), αφού δεν υπάρχει καν ακτινολογικό μηχάνημα ώστε να διαγνωστεί οξεία κάμψη αριστερής κοιλίας με πνευμονικό οίδημα και να διαφοροδιαγνωστεί από το άσθμα ή τον πνευμοθώρακα (αν και κάποιος έμπειρος κλινικός ιατρός θα μπορούσε να καταλάβει την διαφορά με απλή ακρόαση και επίκρουση). Αλλά στην Ελλάδα δεν υπάρχει ακόμα ειδικότητα επείγουσας ιατρικής.

Σχετικά με τα αγροτικά ιατρεία, αυτά πρέπει να καταργηθούν άμεσα, αφού αφενός οι ιατροί που τα στελεχώνουν είναι άπειροι και αφετέρου υπάρχει έλλειψη στον απαραίτητο εξοπλισμό. Συμπερασματικά τα κέντρα υγείας καλό είναι να καταργηθούν, αφού συνήθως είναι ανίκανα για την σταθεροποίηση επειγόντων περιστατικών.

Στα κέντρα υγείας ή αγροτικά ιατρεία συχνά υπάρχουν ελλείψεις στον άκρως απαραίτητο εξοπλισμό όπως αναπνευστικές συσκευές, σύγχρονος απινιδιστής με μόνιτορ και δυνατότητα βηματοδότησης (αντί αυτού έχουν συχνά τους αυτόματους εξωτερικούς απινιδωτές AEDs που χειρίζονται και απλοί πολίτες!), αναλυτής αερίων, καπνογράφος, ακτινολογικό μηχάνημα, παλμικό οξύμετρο, αυτόματο πιεσόμετρο, αναλυτής για αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις, χειρουργικά σετ (π.χ. κεντρικών γραμμών, παρακέντησης θώρακα, θωρακοτομής, mini trach κτλ) και φάρμακα εντατικής. Στα παραπάνω υπάρχουν ελλείψεις και στα νοσοκομεία!!! Να φανταστείτε και στο πιο απλό υπάρχει έλλειψη: αντί να έχουν μάσκα οξυγόνου με ρεζερβουάρ (αποθεματικό ασκό), έχουν την απλή μάσκα! Με την πρώτη το οξυγόνο φθάνει το 90%, ενώ με την απλή μάσκα το πολύ 30% (αν ο ιατρός γνωρίζει να την κρατάει κατάλληλα, δηλαδή σφιχτά με ειδική λαβή). Ομοίως και για την Αμπού.

Σχετικά με τα παραπάνω σετ (π.χ. θωρακοτομής, παρακέντησης θώρακα, κεντρικών γραμμών και τραχειοστομίας) χρειάζεται και ο έμπειρος κατάλληλος ιατρός για να τα κάνει (π.χ. χειρουργός που έχει κάνει το ATLS). Αλλά στην Ελλάδα σε πολλές κλινικές και στα τμήματα επειγόντων των νοσοκομείων και σε κέντρα υγείας βάζουν ειδικευόμενους (δηλαδή ανειδίκευτους ιατρούς) να αντιμετωπίσουν επείγοντα περιστατικά και μάλιστα χωρίς την κάλυψη από ανώτερους επιμελητές ιατρούς (αν και αυτό είναι παράνομο). Αλλά και οι διευθυντές κλινικών και κάποιοι μεγαλοκαθηγητές δεν φαίνεται να συμμετέχουν ενεργά σε εφημερίες (εγώ δεν έχω δει ποτέ διευθυντή κλινικής ή καθηγητή στα επείγοντα), λες και η μόνη τους δουλεία είναι να εξυπηρετούν την πελατεία τους…

• Σχετικά με την πρόσληψη ιατρονοσηλευτικού προσωπικού που έχει εξαγγελθεί 10 φορές τα τελευταία 5 χρόνια, ακόμα περιμένουμε! Νομίζω πρόσφατα έγιναν διορισμοί ιατρών, αλλά σε ασφαλιστικά ταμεία! Τέλος πάντων, μάλλον σύντομα θα έχουν γίνει οι απαραίτητοι διορισμοί γιατί υπάρχουν απίστευτες ελλείψεις σε ιατρούς και νοσηλευτές σε νοσοκομεία και κέντρα υγείας (μάλιστα λόγω έλλειψης προσωπικού εντατικές όπως η εντατική παίδων στο νοσοκομείο Ρίου, λειτουργούν οριακά ή δεν λειτουργούν όλα τα κρεβάτια). Είναι κατάντια του ΕΣΥ να παρακαλάει στα ΜΜΕ το υπουργείο ο καθηγητής παιδιατρικής του νοσοκομείου του Ρίου να γίνουν οι απαραίτητες προσλήψεις για την εντατική παίδων…

• Χρήματα θα υπήρχαν πάρα πολλά για να αναδιοργανωθεί το ελληνικό Εθνικό Σύστημα Υγειάς (ΕΣΥ) και συγκεκριμένα: από τα εκατομμύρια χρήματα από τις μίζες (δωροδοκίες ελληνικών πολιτικών κομμάτων) από Γερμανική εταιρία, από τους υπερβολικούς μισθούς και τις συντάξεις των βουλευτών, από την διασπάθιση δημοσίου χρήματος σε απάτες όπως του Βατοπεδίου, από τις απάτες στις προμήθειες των νοσοκομείων, από την ετήσια επιχορήγηση των πολιτικών κομμάτων της Βουλής με τεράστια ποσά κτλ.

• Σχετικά με το 48ωρο (EWTD ευρωπαϊκή ντιρεκτίβα), αυτό ακόμα δεν εφαρμόζεται στην Ελλάδα, αφενός από την αδιαφορία του υπουργείου και αφετέρου από τους ίδιους τους ιατρούς που διαμαρτυρήθηκαν για το 48ωρο που απλά λέει να δουλεύουν το μέγιστο 48 ώρες εβδομαδιαίως και όχι 60 – 70 που κάνουν συνήθως!!! Είναι απαράδεκτο σε ελληνικά νοσοκομεία και κέντρα υγείας ιατροί να κάνουν 10 εφημερίες το μήνα. Ας γίνει μια μεσοβέζικη λύση όπως στην Αγγλία: η υιοθέτηση προσωρινά 52ωρου ή τουλάχιστον 56ωρου. Δεν καταλαβαίνουν οι αρμόδιοι ότι ο/η ιατρός που κάνει 10 εφημερίες το μήνα κουράζεται και γίνεται επικίνδυνος/η (με τυχόν λάθη)…

• Στο ΕΚΑΒ (σύστημα ασθενοφόρων) υπάρχουν απίστευτες ελλείψεις. Τα ασθενοφόρα είναι ελάχιστα και κατά την άποψη μου ανεπαρκώς εξοπλισμένα (κανονικά θα έπρεπε να είναι σαν τις κινητές ιατρικές μονάδες). Ομοίως οι διαθέσιμες κινητές μονάδες απειροελάχιστες (και συνήθως στην Αθήνα χρησιμοποιούνται για προληπτικούς λόγους όταν έλθει στη χώρα ξένος επίσημος – π.χ. πρόεδρος ή πρωθυπουργός). Σημασία έχει όχι ο συνολικός αριθμός των ασθενοφόρων, αλλά ο αριθμός των διαθέσιμων (θυμηθείτε το στρατό: η δύναμη της μονάδας ήταν π.χ. 80 άτομα και οι διαθέσιμοι 40!). Ο χρόνος άφιξης του ασθενοφόρου ακόμα και στο κέντρο της Αθήνας μπορεί να φθάσει τις 2 ώρες όπως πρόσφατα έγινε με τοξικομανή που πέθανε λίγα μέτρα έξω από νοσοκομείο του Πειραιά, έξω από αστυνομικό τμήμα (λες και οι αστυνομικοί δεν μπορούσαν να τον πάνε με το περιπολικό στο νοσοκομείο που ήταν μερικά μέτρα παρακάτω).

Χιλιάδες άνθρωποι έχουν πεθάνει από τη μη έγκαιρη άφιξη ασθενοφόρου. Αφού το υπουργείο δεν αγοράζει ασθενοφόρα, οι εφοπλιστές αποφάσισαν να δωρίσουν στο ΕΚΑΒ ασθενοφόρα! Εύχομαι να βρεθεί το απαραίτητο προσωπικό να τα οδηγήσει! Άλλο πρόβλημα είναι ότι οι τραυματιοφορείς δεν ελέγχονται από κανέναν αν κάνουν σωστά την δουλειά τους. Αλλά στην Ελλάδα δεν αξιολογούνται ούτε οι ιατροί, ιδιώτες ή νοσοκομειακοί.

• Συχνά λάθη νοσοκομείων χρεώνονται στο ΕΚΑΒ χωρίς λόγο. Για παράδειγμα πριν καιρό σε νοσοκομείο του Πειραιά ένα βρέφος είχε αναπνευστική δυσχέρεια και εκλήθη το ΕΚΑΒ να το πάει στο διπλανό νοσοκομείο που είχε εντατική νεογνών (άλλη γελοία κατάσταση με τα νοσοκομεία που δεν έχουν δικά τους ασθενοφόρα και χρησιμοποιούν το ΕΚΑΒ για ταξί – και μάλιστα σε χρόνιους ασθενείς με μη επείγοντα περιστατικά) και δυστυχώς το ΕΚΑΒ είχε την μοναδική (!) θερμοκοιτίδα σε άλλο περιστατικό στο αεροδρόμιο, και όταν έφθασε το μωρό είχε πεθάνει. Πάντως στο περιστατικό αυτό ίσως θα μπορούσαν οι ιατροί να βάλουν το μωρό σε ένα αμάξι ή και με τα πόδια να το πάνε στο διπλανό νοσοκομείο. Σε άλλο περιστατικό, πέρυσι, ένα παιδάκι με ποδήλατο έπεσε και χτύπησε μια μείζονα αρτηρία και το πήγαν σε κέντρο υγείας της Αττικής όπου πέθανε περιμένοντας την κινητή μονάδα του ΕΚΑΒ, λες και ότι η αντιμετώπιση του τραύματος προϋποθέτει να έχουμε μια κινητή ιατρική μονάδα έξω από την πόρτα μας. Ίσως θα ήταν καλό να βάλουν και χειρουργούς στα κέντρα υγείας που γνωρίζουν το ATLS.

• Οι ιατροί, ιδιώτες και νοσοκομειακοί, στην Ελλάδα δεν αξιολογούνται από κανέναν αν έχουν τις απαραίτητες γνώσεις, αν αυτές είναι πρόσφατες (updated) και αν ακολουθούν τους (ανύπαρκτους για την Ελλάδα) κανόνες καλής ιατρικής πρακτικής (good medical practice) όπως το να είναι ευγενικοί με τους ασθενείς και το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό, να δουλεύουν σαν ομάδα με ιατρούς και νοσηλευτές (team work), να καταγγέλλουν τυχόν ιατρούς που είναι αγενείς με τους ασθενείς ή το ιατρονοσηλευτικό προσωπικό ή μη γνώστες της σύγχρονης βιβλιογραφίας ή πρακτικής (αυτό λόγω συναδελφικής αλληλεγγύης δεν γίνεται). Επίσης να έχουν καλή εμφάνιση (δεν έχω δει ποτέ ιατρό δημόσιου νοσοκομείου με γραβάτα, πλην των καθηγητών) και να έχουν κάνει τα απαραίτητα σεμινάρια στα επείγοντα (ATLS, ALS, EPLS/APLS, ALSO) κτλ. Το τελευταίο είναι απαραίτητο γιατί στην Ελλάδα υπάρχουν ακόμα ιατροί που έχουν μείνει 30 χρόνια πίσω και π.χ. σε ανακοπή κάνουν ενδοκαρδιακή ένεση αδρεναλίνης που έχει καταργηθεί εδώ και πολλά χρόνια!

Επίσης, καθημερινά ακούμε από ιατρούς απίστευτες βλακείες σχετικά με ιατρικά θέματα, γεγονός που δείχνει ότι πολλοί ιατροί είναι άσχετοι από τη σύγχρονη ιατρική βιβλιογραφία. Σε ότι αφορά τους αλγόριθμους των παραπάνω σεμιναρίων στην ανάνηψη ασθενών, αυτοί από όλα τα νοσοκομεία της χώρας εφαρμόζονται σωστά (με τον μπλε κωδικό) μόνον στο ιδιωτικό νοσοκομείο Ερίκκος Ντυνάν! Στην πράξη στα δημόσια νοσοκομεία αν συμβεί ανακοπή επικρατεί πανδαιμόνιο και ο/η ασθενής πεθαίνει από έλλειψη συντονισμού, ενώ θα σωνόταν αν εφαρμόζονταν σωστά οι αλγόριθμοι ανάνηψης ALS, ATLS, EPLS/APLS, ALSO. Αλλά εδώ στα περισσότερα δημόσια νοσοκομεία δεν γίνεται καν διαλογή (triage) των ασθενών που φθάνουν στα επείγοντα. Άλλο πρόβλημα των ιατρών στην Ελλάδα είναι ότι κάνουν εμπειρικά θεραπείες που συχνά αποκλίνουν από τους αλγόριθμους της βιβλιογραφίας.

• Σχετικά με τον θεσμό του οικογενειακού ιατρού, αυτός είναι ανύπαρκτος στην Ελλάδα. Σε άλλες χώρες ο μόνος ιατρός που έχει δικαίωμα να διατηρεί ιδιωτικό ιατρείο είναι ο γενικός ιατρός (GP). Ο ρόλος του γενικού ιατρού είναι και προληπτικός π.χ. στο να γίνουν τα απαραίτητα εμβόλια σε όλες της ηλικίες (π.χ. του τετάνου κάθε 5 έτη ή του πνευμονιόκοκκου μετά τα 55), να βοηθήσει στην πρόληψη της οστεοπόρωσης (λήψη ασβεστίου, οστική πυκνότητα), να βοηθήσει στην διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ (υπάρχουν και φάρμακα που βοηθούν σε αυτό), να εκπαιδεύσει τον/την ασθενή στη σωστή διατροφή, να κάνει εξέταση μαστού κτλ. Στην πράξη οι ιατροί απλά λένε στον/στην ασθενή ‘κόψε το τσιγάρο και το αλκοόλ και κάνε καλή διατροφή’, αλλά δεν του/της λένε πώς να το κάνει (μάλιστα κάποιοι ιατροί το λένε με το ένα χέρι να κρατάει το τσιγάρο και το άλλο το ποτήρι με το ουίσκι!).

• Καλό είναι όμως και οι ιατροί να μην είναι ξερόλες (κλασσικό στοιχείο των Ελλήνων), αλλά όταν χρειάζεται να παραπέμπουν το περιστατικό στο νοσοκομείο. Να φανταστείτε ιατρός είχε ‘θεραπεύσει’ γνωστό μου με περιεδρικό απόστημα με απλή αντιβίωση, αντί να τον παραπέμψει σε νοσοκομείο να τον δει χειρουργός (θα μπορούσε να πεθάνει από γάγγραινα Φουριέ). Σε άλλο περιστατικό συγγενή μου, όπως όλοι οι Έλληνες, πήγαινε σε 50 ξεχωριστούς ειδικούς ιατρούς (καρδιολόγο, γαστρεντερολόγο, πνευμονολόγο κτλ) οι οποίοι της δίνανε ο καθένας και από 1 φάρμακο και παίρνει τώρα 20 χάπια τη μέρα! Αλλά δεν είχε κάποιον γενικό ιατρό να ξέρει το πλήρες ιστορικό της και να ελέγξει αν όλα αυτά τα φάρμακα έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις. Η κυρία αυτή είχε αφαιρέσει τις ωοθήκες σε μικρή ηλικία και πριν χρόνια έσπασε το ισχίο της και αφού το έσπασε της είπαν ότι είχε 80% οστεοπόρωση. Αλλά όλα αυτά τα χρόνια δεν έπαιρνε φάρμακα για πρόληψη της οστεοπόρωσης (π.χ. ασβέστιο, βιταμίνη D, ενδεχ. διφωσφονικά) δεδομένου της πρώιμης εμμηνόπαυσης από την ωοφορεκτομή και επίσης του γεγονότος ότι είχε άσθμα και έπαιρνε χρόνια εισπνεόμενα στεροειδή (πολλοί ιατροί δεν ξέρουν ότι τα στεροειδή σε κάθε μορφή, ακόμα και εισπνεόμενα ή διαδερμικές αλοιφές ή ενδορρινικά έχουν συστηματική απορρόφηση και προκαλούν οστεοπόρωση και καταρράκτη). Αλλά ακόμα και τώρα που το ποδάρι της ‘έγιανε’ της δίνουν διφωσφονικά, αλλά όχι καλσιτονίνη! Τα διφωσφονικά μάλιστα πιθανώς να ενοχλήσουν και το πρόβλημα που έχεις στον οισοφάγο (κάτι που δεν σκέφτηκαν οι ιατροί). Αλλά η πλάκα είναι πως όταν είπα στον καρδιολόγο της ότι τα νιτρώδη που της δίνει για την καρδιά ανακουφίζουν και τον σπασμό οισοφάγου με κοίταξε με απορία…

Σε άλλη γνωστή μου πήγε σε δερματολόγο για ακμή (αν και είναι 28 ετών, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι η ακμή εμφανίζεται μόνον στην εφηβεία) και της έδωσε φάρμακα για την ακμή, χωρίς να σκεφτεί και να διαφοροδιαγνώσει άλλα αίτια ακμής όπως το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (μάλιστα η κοπέλα είχε λίγο αυξημένη τριχοφυΐα)! Με όλες αυτές τις υπερεξειδικεύσεις λείπει ο γενικός ιατρός που θα δει ολιστικά, σφαιρικά και συνολικά τον/την ασθενή και θα συντονίσει την παραπομπή του/της ασθενούς σε άλλον ειδικό ασθενή. Αλλά μιλάμε για τον καλό γενικό ιατρό και όχι τον ‘τροχονόμο’ (ο γενικός ιατρός είναι συντονιστής και όχι τροχονόμος) που δεν κοιτάει καθόλου τους ασθενείς του, αλλά συνεχώς τους παραπέμπει σε ειδικούς ιατρούς ή στο νοσοκομείο επιβαρύνοντάς το.

Ο ρόλος του γενικού ιατρού είναι να αποσυμφορήσει τα νοσοκομεία από τα απλά περιστατικά και να παραπέμπει στο νοσοκομείο μόνον τα πραγματικά επείγοντα και σοβαρά περιστατικά ή αυτά που η νόσος επιμένει. Αν γινόταν αυτό σωστά, όλα τα επείγοντα και τα εξωτερικά ιατρεία όλων των νοσοκομείων θα είχαν αποσυμφορηθεί!

Ο/η γενικός ιατρός έχει το πλήρες αρχείο με το ιστορικό των ασθενών του και αυτό είναι πολύ χρήσιμο σε επείγοντα όπου θα μπορούσαν από το τμήμα επειγόντων του νοσοκομείου να τηλεφωνήσουν στον/στην γενική ιατρό για ενημέρωση του ιστορικού του/της ασθενούς και επίσης να ενημερώσουν τον/την γενικό ιατρό σχετικά με πρόβλημα υγείας ασθενούς τους και τι αγωγή του/της έδωσαν, καθώς και να ενημερώσουν σχετικά με γενικά ιατρικά προβλήματα π.χ. φαρμακευτική αλλεργία στην βανκομυκίνη. Καλό είναι επίσης στην Ελλάδα οι ασθενείς (π.χ. με ζάχαρο) να φέρουν ειδικό βραχιόλι που να αναγράφεται το νόσημά τους. Αναγκαίο είναι και στα νοσοκομεία τα ιατρικά αρχεία των ασθενών να υπάρχουν και σε υπολογιστές (έτσι μπορείς να δεις π.χ. ένα κακοποιημένο παιδί να επισκέπτεται συχνά τα επείγοντα νοσοκομείων με κακοποίηση) ή κάποιον ασθενή με υπόκριση (malingering) να έχει εξαπατήσει άλλο νοσοκομείο.

• Στην Ελλάδα ανύπαρκτος είναι ο εθελοντισμός στα νοσοκομεία από απλούς πολίτες που θα είχαν βοηθητικό ρόλο (π.χ. να πάνε τις φιάλες με αίμα στο βιοχημικό ή αιματολογικό τμήμα ή να παραλάβουν από εκεί ή από το τμήμα αξονικής τα αποτελέσματα των εξετάσεων (στην Ελλάδα οι ιατροί χάνουν πολύτιμο χρόνο για βλακείες π.χ. πηγαινοέρχονται να παραδώσουν ή να παραλάβουν τα αποτελέσματα εξετάσεων αίματος ή απεικονιστικές). Εθελοντισμός θα μπορούσε να υπάρχει και από ιατρούς και νοσηλευτές (εν ενεργεία ή σε σύνταξη) π.χ. στο να βοηθήσουν στα επείγοντα ή στις κλινικές των νοσοκομείων ή στα ασθενοφόρα. Αυτά γίνονται στις ΗΠΑ (μάλιστα υπάρχουν εθελοντές με δικά τους ασθενοφόρα!), αλλά είναι ουτοπία για την Ελλάδα.

• Οι αμοιβές πολλών ιδιωτών ιατρών (ιδίως καθηγητών, αλλά και διδακτόρων που στην πράξη δεν έχουν καμία ακαδημαϊκή καριέρα) είναι συχνά παράλογες. Ο ιατρικός σύλλογος θα έπρεπε να βάζει πλαφόν. Απαράδεκτο είναι ακόμα το γεγονός ότι πολλοί χειρουργοί (που δίνουν ποσοστά και στους αναισθησιολόγους) ακόμα και σήμερα χρηματίζονται (με το ‘φακελάκι’) υποτίθεται να προσέξουν καλύτερα τον/την ασθενή ή να παρακάμψουν τις λίστες αναμονής για χειρουργείο (αν και αυτές είναι πλασματικές!) και γενικά όλες οι απάτες που γίνονται στον χώρο της υγείας όπως ιατροί που χρηματίζονται για να στείλουν πελάτες σε ιδιωτικά διαγνωστικά κέντρα, ιατροί που δουλεύουν σε δημόσια νοσοκομεία και παράλληλα έχουν ιδιωτικό ιατρείο ή δουλεύουν σε ιδιωτική κλινική, απάτες στην υπερτιμολόγηση ιατροφαρμακευτικών υλικών και κατάχρηση δημοσίου χρήματος για προμήθειες νοσοκομείων (μάλιστα οι πιστωτές ζητάνε τα υπερτιμολογημένα χρήματά τους από το υπουργείο) και διάφορες άλλες απάτες (όπως πρόσφατα η πλαστογράφηση συνταγών και η κατάχρηση χρημάτων δημοσίων ταμείων).

• Καλό είναι επίσης ο ιατρικός σύλλογος να απαγορεύει σε ιατρούς να αναφέρουν ειδικότητες μη αναγνωρισμένες στην Ελλάδα, ενώ για κάθε μετεκπαίδευσή τους καλό είναι να προσκομίζουν τα στοιχεία ότι τις έκαναν. Δεν είναι δυνατόν κάποιος που πήγε ως ‘ιατρουδάκι’ SHO στην Αγγλία για 6 μήνες ή 1 έτος να λέει ότι είναι μετεκπαιδευθείς στην Αγγλία τη στιγμή που εκεί θέλει κάποιος/α κάπου 7 χρόνια να ολοκληρώσει ως consultant (που αντιστοιχεί σε διευθυντή κλινικής!) την ιατρική του/της ειδικότητα και μάλιστα δίνοντας 2 φορές εξετάσεις.

• Ενώ στην Ελλάδα δεν αξιολογείται κανένας ιατρός, στην Αγγλία όλοι οι ιατροί, ιδιώτες ή σε δημόσια νοσοκομεία θα αξιολογούνται συνεχώς (appraisal & revalidation) και πλέον χρειάζονται άδεια (license) για να εξασκήσουν την ιατρική (license + practice).

ΚΑΤΑΚΛΕΙΔΑ

Δεν υπάρχει κατακλείδα. Η Ελλάδα στον τομέα της υγείας είναι 30 χρόνια πίσω σε σχέση με άλλες ανεπτυγμένες χώρες. Απλά θα πρέπει να περιμένουμε άλλα 30 χρόνια για να βελτιωθούν τα πράγματα, αν και τότε οι άλλες προηγμένες χώρες θα είναι πάλι 30 χρόνια μπροστά!

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Το κείμενο αυτό εκφράζει τις υποκειμενικές απόψεις του συγγραφέα τις οποίες δεν είναι υποχρεωμένοι οι αναγνώστες να δεχθούν a priori. Πολλές από τις πληροφορίες που αναφέρονται στο άρθρο αυτό βασίζονται σε δημοσιεύματα των ΜΜΕ η πλήρης αξιοπιστία των οποίων είναι αδύνατων να επιβεβαιωθεί. Οπότε ο αναγνώστης καλείται να μην υιοθετήσει καμία από τις αναφερόμενες στο κείμενο αυτό πληροφορίες, αν πρώτα δεν την επιβεβαιώσει από έγκυρες πηγές (έγκυρα βιβλία, άρθρα επιστημονικών περιοδικών και εφημερίδων, έγκυρα άρθρα στο διαδίκτυο).

ΕΠΙ ΤΟΥ ΠΙΕΣΤΗΡΙΟΥ

Για την απαράδεκτη και τριτοκοσμική κατάσταση που βρίσκεται το ελληνικό ΕΣΥ (εθνικό σύστημα υγείας) θα αναφερθώ σε μια ‘καραμπινάτη’ περίπτωση ιατρικής αμέλειας που αποκαλύφθηκαν στην εκπομπή του δημοσιογράφου του τηλεοπτικού καναλιού Alter TV, Αντώνη Παπαδόπουλου τον Ιούνιο του 2009.

Σε μεγάλο νοσοκομείο της επαρχίας μια έγκυος ξαφνικά παρουσίασε κοιλιακό άλγος. Τηλεφώνησε στην γυναικολόγο που την παρακολουθούσε και αυτή την παρέπεμψε στο νοσοκομείο, αλλά είπε (όπως τουλάχιστον ανεφέρθη στην εκπομπή) ότι μάλλον δεν ήταν μαιευτικό το περιστατικό (αν και δεν την εξέτασε). Τελικά πήγε στο νοσοκομείο με την αδελφή της και τον άνδρα της το βράδυ.

Εκεί την αξιολόγησαν ειδικευόμενοι και όχι ειδικευμένοι γενικοί ιατροί. Ο ειδικευμένος εφημερεύον ιατρός εφημέρευε από το σπίτι του (παρουσίασε αργότερα την δικαιολογία ότι είχε πονοκέφαλο), και το απίστευτο είναι ότι αν και ενημέρωσε την άλλη ειδικευόμενη γυναικολόγο για την απουσία του, δεν της είπε να πάει στο νοσοκομείο.

Συχνά στην Ελλάδα ειδικευμένοι επιμελητές ιατροί νοσοκομείων και κέντρων υγείας εφημερεύουν από το σπίτι τους, αφήνοντας σοβαρά περιστατικά να τα αναλαμβάνουν άπειροι ειδικευόμενοι ιατροί. Έτσι και σε αυτήν την περίπτωση οι ειδικευόμενοι ιατροί αξιολόγησαν την ασθενή και μάλιστα τηλεφώνησαν στην επιμελήτρια ιατρό, αλλά μάλλον δεν της έδωσαν την εντύπωση να καταλάβει ότι ήταν σοβαρό το περιστατικό. Οι ειδικευόμενοι της γυναικολογικής κλινικής κάλεσαν τους ειδικευόμενους της παθολογικής κλινικής (προφανώς ούτε εκεί υπήρχε ανώτερος επιμελητής ιατρός) να αξιολογήσουν την ασθενή, αλλά είπαν ότι δεν είχαν κάτι παθολογικό. Μετά κάλεσαν τους ειδικευόμενους της χειρουργικής κλινικής.

Τελικά η ασθενής εστάλη για υπερηχογράφημα το οποίο έκανε άπειρη ειδικευόμενη ιατρός η οποία όχι μόνον δεν κάλεσε τον επιμελητή ανώτερο ακτινολόγο ιατρό (ο οποίος έλλειπε εκτός νοσοκομείου για να βρει περίπτερο, ενώ αργότερα γύρισε και κοιμήθηκε σε κρεβάτι του νοσοκομείου!), αλλά δεν διέγνωσε επίσημα κάτι παθολογικό. Τελικά η ασθενής, που πόναγε πολύ στην κοιλιά και βόγκαγε συνεχώς, νοσηλεύθηκε σε απλό δωμάτιο της μαιευτικής κλινικής, χωρίς καμία θεραπεία και καμία διάγνωση.

Την επόμενη το πρωί ήλθε τελικά ο επιμελητής ιατρός και αποφάσισε κάπου στις 9 το πρωί να της κάνουν Καισαρική τομή, αλλά τότε ήταν αργά, και η γυναίκα έπαθε ανακοπή καρδιάς και πέθανε και αυτή και το μωρό (αν και ίσως θα μπορούσε να σωθεί το μωρό με περιθανάτιο Καισαρική τομή – όπως περιγράφει το ALSO). Ακόμα και στον θάνατό της οι ιατροί ακόμα δεν είχαν βγάλει διάγνωση.

Τελικά ο ιατροδικαστής ανέφερε ότι πέθανε από ρήξη μήτρας λόγω ρήξης τομής παλιάς Καισαρικής τομής (αν και κάποιος ανέφερε ότι είχε και αποκόλληση πλακούντα). Η ρήξη μήτρας και η αποκόλληση πλακούντα είναι η πρώτη διάγνωση που θα σκεφτόταν κάποιος στο παραπάνω περιστατικό και είναι αμαρτία ότι η γυναίκα πέθανε από μια αιτία που είναι πρώτη στην διαφορική διάγνωση του άλγους σε έγκυο. Η απόφαση για άμεση Καισαρική είναι κλινική και δεν βασίζεται στον υπέρηχο (που μπορεί να είναι αρνητικός σε οπισθοπλακουντιακή αιμορραγία).

Η προηγηθείσα Καισαρική τομή και ο πόνος θα μπορούσαν να θέσουν την υποψία ρήξης της μήτρας. Τότε, αν είχε συσπάσεις, θα είχαμε και σταμάτημά τους. Αλλά δεν έγινε καθόλου καρδιοτοκογράφημα, ώστε να διαπιστωθεί αν το μωρό ήταν ζωντανό και αν είχε δυσχέρεια. Ο πόνος θα μπορούσε να εγείρει και την υποψία αποκόλλησης πλακούντα ο οποίος έχει επιπλοκές την ατονία μήτρας και το DIC (διάχυτη ενδαγγειακή πήξη). Από μαιευτικής διάγνωσης τα προδρομικά αγγεία αποκλείεται γιατί η αιμορραγία συμβαίνει με ρήξη των υμένων, ενώ ο προδρομικός πλακούντας δεν έχει πόνο (ανώδυνη αιμορραγία).

Φυσικά ο σχολιασμός των παραπάνω έγινε βάση του ρεπορτάζ του δημοσιογράφου και δεν μπορώ να δεχθώ αν πράγματι έτσι έγινε ακριβώς έτσι το περιστατικό. Το σίγουρο όμως ήταν πως μητέρα και μωρό πέθαναν σε ένα πανεπιστημιακό νοσοκομείο της επαρχίας που δίνει την εικόνα ενός απίστευτα ανοργάνωτου νοσοκομείου όπου ειδικευόμενοι άπειροι ιατροί αναλαμβάνουν σοβαρά περιστατικά τη στιγμή που ο επιμελητής ανώτερος ιατρός πηγαίνει στο σπίτι του και δεν στέλνει την άλλη επιμελήτρια ιατρό να τον αντικαταστήσει στο νοσοκομείο (αλλά και η ίδια δεν ανησυχεί να πάει κατευθείαν όταν της είπαν τηλεφωνικώς οι ειδικευόμενοι ιατροί ότι είχαν μια έγκυο με πόνο στην κοιλιά, αν το είπαν).

Θα έπρεπε όμως και οι εφημερεύοντες ειδικευόμενοι ιατροί, που βλέπουν μια έγκυο να σφαδάζει από πόνο στην κοιλιά, να καλέσουν άμεσα την επιμελήτρια ανώτερη ιατρό να γυρίσει αμέσως στο νοσοκομείο και αν δεν γύριζε να καλούσαν τον εισαγγελέα, αφού είναι παράνομο να εφημερεύουν επιμελητές ιατροί και αντί να είναι στο νοσοκομείο, να είναι σπίτι τους. Μιλάμε για κοινή λογική.

Απαράδεκτο είναι επίσης ότι η ειδικευόμενη ακτινολόγος που έκανε τον υπέρηχο στην έγκυο, δεν κάλεσε (έστω και στο κινητό) τον εφημερεύοντα επιμελητή ακτινολόγο ιατρό για ένα τόσο σοβαρό περιστατικό (αν και ο επιμελητής ακτινολόγος ήταν εκτός νοσοκομείου γιατί έψαχνε για περίπτερο, ενώ μετά γύρισε στο νοσοκομείο και κοιμήθηκε σε κάποιο κρεβάτι θαλάμου!). Αλλά ούτε το πρωί η ειδικευόμενη ακτινολόγος ειδοποίησε τον επιμελητή ακτινολόγο ώστε να ξαναγίνει υπερηχογράφημα στην έγκυο (μια εξέταση μόνη της δεν λέει κάτι, και σε επείγοντα καλό είναι να επαναλαμβάνεται).

Απαράδεκτο είναι συνολικά το γεγονός ότι η μάνα και το μωρό θα μπορούσαν να είχαν σωθεί αν γινόταν άμεσα Καισαρική. Είναι απίστευτο πως η έγκυος, που σφάδαζε από τους πόνους στην κοιλιά, αφέθηκε σε κοινό θάλαμο χωρίς καμία θεραπεία και χωρίς να της κάνουν καρδιοτοκογράφημα (να δουν αν το μωρό έχει δυσχέρεια) και περίμενε από τη νύκτα που προσήλθε στο νοσοκομείο μέχρι το πρωί χωρίς καμία θεραπεία (δεν ξέρω αν καν της έβαλαν ένα ορό, αλλά ούτε καν αναλγησία εδόθη – άλλο λάθος πολλών Ελλήνων ιατρών για να μην αλλοιωθούν δήθεν τα σημεία του κοιλιακού άλγους) και τελικά πέθανε περιμένοντας να γίνει Καισαρική.

Επαναλαμβάνω πως δεν γνωρίζω αν έγιναν τα πράγματα ακριβώς όπως τα παρουσιάζει ο δημοσιογράφος και οι συγγενείς της θανούσης, αλλά το σίγουρο είναι ότι πέθανε άδικα μια γυναίκα με το μωρό της. Η τιμωρία των υπευθύνων ιατρών ήταν πως μόνον ο επιμελητής ιατρός που έλειπε από την εφημερία του και πήγε σπίτι του χωρίς να υποχρεώσει την άλλη επιμελήτρια ιατρό να τον αντικαταστήσει, τιμωρήθηκε με υποχρεωτική άδεια κάποιων ημερών. Μετά γύρισε στο νοσοκομείο σαν να μην συμβαίνει τίποτα και μπήκε στο πρόγραμμα εφημεριών, αλλά όταν το έμαθε ο διοικητής του νοσοκομείου παραιτήθηκε. Αλλά παραιτήθηκε ο διοικητής, όχι ο ιατρός!

Σε άλλη περίπτωση που είχε αναφέρει σε προηγούμενη εκπομπή του ο ίδιος δημοσιογράφος, άλλος γυναικολόγος σε άλλο νοσοκομείο ενώ ήταν μεθυσμένος (και ανεφέρθη ότι είχε χρόνια πρόβλημα με το αλκοόλ) έκανε Καισαρική σε αλλοδαπή με αποτέλεσμα το μωρό να παρουσιάσει πρόβλημα και να μεταφερθεί στην Αθήνα. Ο ιατρός τελικά υποχρεώθηκε να πάρει άδεια κάποιων ημερών, αλλά όταν γύρισε υποστήριξε ότι ουδέποτε ήταν μεθυσμένος (δεν του είχε γίνει τεστ αλκοόλ στο αίμα του) και μάλιστα με δικαστικό αγώνα ζήτησε να του καταβληθεί αποζημίωση για τις εργατοώρες που έχασε! Και πάλι επιφυλάσσομαι για το αν είναι απόλυτα ακριβές το περιστατικό, αλλά το σίγουρο είναι πως κινδύνευσε η ζωή ενός μωρού.

Τέλος, πρόσφατα ο γενικός επιθεωρητής δημόσιας διοίκησης κατήγγειλε ότι χειρουργοί χρησιμοποιούσαν off shore (παράκτιες, άγνωστης προέλευσης) εταιρίες για να καταθέτουν οι ασθενείς τους ‘φακελάκι’ και να τους δωροδοκήσουν! Επίσης, ο επιθεωρητής ανέφερε ότι σε ασφαλιστικά ταμεία έγιναν απάτες με πλαστές σφραγίδες (στην απάτη συμμετείχαν κρατικοί υπάλληλοι και ιατροί) και ασφαλισμένοι με πλαστά χαρτιά αποκόμισαν χιλιάδες ευρώ χωρίς να το δικαιούνται, ενώ σε άλλα περιστατικά κρατικοί υπάλληλοι και ιατροί καταλήστευαν τα ασφαλιστικά ταμεία.

ΣΗΜΕΙΩΣΗ

Ο γράφων δεν υιοθετεί καμία από τις προαναφερθείσες καταγγελίες με τους γυναικολόγους στα 2 παραπάνω περιστατικά και δεν δέχεται εκ των προτέρων ότι τα πράγματα έγιναν όπως ακριβώς τα περιγράφει ο δημοσιογράφος στην έρευνά του. Το τελικό πόρισμα θα βγει στα δικαστήρια. Ο σχολιασμός των 2 παραπάνω περιστατικών έγινε με βάση αυτά που παρουσίασε ο δημοσιογράφος, τα οποία μπορεί να έχουν ή να μην έχουν σχέση με τα πραγματικά περιστατικά, κατά μέρος ή κατ’ ολοκληρίαν.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Όχι μόνον στην υγεία, αλλά συνολικά σε όλους τους τομείς η Ελλάδα είναι απίστευτα ανοργάνωτη χώρα και πάντα είναι 30 χρόνια πίσω σε σχέση με άλλες προηγμένες χώρες και πάντα θα υπολείπεται αυτών.

Πάντως, όλο αυτό το κείμενο (πλην του ΕΠΙ ΤΟΥ ΠΙΕΣΤΗΡΙΟΥ) το έστειλα επιστολή στον Υπουργό Υγείας, τον ΙΣΑ (ιατρικό σύλλογο Αθηνών), τον Πανελλήνιο Ιατρικό Σύλλογο και το ΕΚΑΒ. Ξέρω ότι θα το πετάξουν στα σκουπίδια και ότι κανείς δεν θα ασχοληθεί, αλλά είχα χρέος να ενημερώσω τους παραπάνω φορείς. Το ερώτημα είναι αν η κατάσταση θα αλλάξει ποτέ…