ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ - ΤΖΕΗΜΣ ΜΑΝΟΣ
Οκτώβριος
2009
ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΩΝ ΤΕΠ (ΤΜΗΜΑΤΑ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ), ΤΩΝ ΚΕΝΤΡΩΝ ΥΓΕΙΑΣ, ΚΑΘΙΕΡΩΣΗ ΣΕΜΙΝΑΡΙΩΝ ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ, ΟΜΑΔΑΣ ΑΝΑΝΗΨΗΣ, ΜΠΛΕ ΚΩΔΙΚΟΥ (ΑΝΑΚΟΠΗΣ) ΣΤΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ ΚΑΙ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑ ΝΕΑΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑΣ ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ & ΑΜΕΣΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ |
Σχετικά
με τα ΤΕΠ (Τμήματα
Επειγόντων Περιστατικών)
των νοσοκομείων,
αυτά στην Ελλάδα
είναι σε νηπιακή
κατάσταση. Ας αρχίσουμε
από τα βασικά. Καταρχάς
είναι απαραίτητη
η ασύρματη σύνδεση
των ΤΕΠ με τα ασθενοφόρα
του ΕΚΑΒ ούτως
ώστε όχι μόνο να
ενημερώνεται το
ΤΕΠ του νοσοκομείο
για το περιστατικό
πριν το παραλάβει
(ώστε να γίνονται
οι απαραίτητες
προετοιμασίες
πριν έλθει το περιστατικό,
π.χ. συγκέντρωση
ορών, ετοιμασία
για διασωλήνωση
κτλ), αλλά να
δοθούν και τυχόν
ιατρικές συμβουλές
στους διασώστες
για την άμεση αντιμετώπιση
ιατρικών προβλημάτων
(π.χ. αποσυμπίεση
με βελόνα σε υπό
τάση πνευμοθώρακα).
Στο ΤΕΠ
θα πρέπει να υπάρχουν
όλα τα απαραίτητα
μηχανήματα (monitor, απινιδιστής
σύγχρονος με μόνιτορ
και ικανότητα
διαδερμικής βηματοδότησης,
παλμικό οξύμετρο,
υπέρηχος FAST, διοισοφάγειος
υπέρηχος, βρογχοσκόπιο
κτλ), όλα τα
χειρουργικά σετ
(σετ περικαρδιοπαρακέντησης
για επιπωματισμό,
σετ τραχειοστομίας,
σετ κρικοθυροειδοτομής,
σετ θωρακοσωλήνα
για αιμο/πνευμοθώρακα),
να υπάρχουν
όλα τα επείγοντα
φάρμακα (από σουκινιλοχολίνη
μέχρι προκαϊναμίδη,
και γενικά
να υπάρχει ότι
μηχάνημα και φάρμακο
υπάρχει στην μονάδα
εντατικής θεραπείας).
Επίσης στα ΤΕΠ
πρέπει να υπάρχουν
όλα τα αντίδοτα
δηλητηριάσεων
(π.χ. νιτρώδες νάτριο
και νιτρώδες αμύλιο
για δηλητηρίαση
από κυανιούχα).
Το κυριότερο
είναι όμως στα
ΤΕΠ και στα κέντρα
υγείας να υπάρχουν
οι κατάλληλα εκπαιδευμένοι
ειδικευμένοι ιατροί
που να είναι έτοιμοι
να χειριστούν
τα ιατρικά πρωτόκολλα
στα οποία όλα περιγράφονται
με αλγόριθμους:
1) Προχωρημένη
ανάνηψη ALS (Advanced Life Support) π.χ. σε
ανακοπή.
2) Προχωρημένη
ανάνηψη σε καρδιολογικά
περιστατικά ACLS (Advanced Cardiac Life Support).
3) Αντιμετώπιση
τραύματος ATLS (Advanced Trauma Life Support) (και
το ειδικό για νοσηλευτές
σεμινάριο ATCN).
4) Αντιμετώπισημαιευτικώνεπειγόντων
ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics).
5) Παιδιατρική
ανάνηψη
EPLS (European Paediatric Life Support).
6) Παιδιατρικότραύμα
APLS (Advanced Paediatric Life Support).
7) Προνοσοκομειακό
τραύμαPHTLS (Pre – Hospital Trauma Life Support) που
είναι απαραίτητο
στο ΕΚΑΒ και πρέπει
να γίνεται δωρεάν
σο όλους τους διασώστες
του ΕΚΑΒ.
Τα
σεμινάρια ALS, ACLS, ATLS,
ALSO, EPLS, APLS
και PHTLS
ήδη διδάσκονται
στην Ελλάδα (οι
φορείς που τα διοργανώνουν
περιγράφονται
στο άρθρο μου ‘ΙΑΤΡΙΚΑ
ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ’ στο
www.globalusers.org ),
αλλά από ιδιωτικούς
φορείς και το ΕΚΑΒ,
επί πληρωμή. Θα
έπρεπε όμως τα
παραπάνω σεμινάρια
να διοργανώνονται
δωρεάν και από
όλα τα νοσοκομεία
της χώρας, τουλάχιστον
για τους ιατρούς
των ΤΕΠ, της ΜΕΘ
(εντατικής), της
εντατικής παίδων
και νεογνών και
τους ιατρούς της
παθολογικής, χειρουργικής,
γυναικολογικής
(ALSO), παιδιατρικής, (EPLS, APLS)
και καρδιολογικής
κλινικής, καθώς
και τους αναισθησιολόγους
και τους ιατρούς
του ΕΚΑΒ.
Πέρα
από τους αλγόριθμους
των παραπάνω σεμιναρίων,
αλγόριθμοι αντιμετώπισης
ιατρικών περιστατικών
υπάρχουν σε πολλά
βιβλία όπως το
βιβλίο ‘OXFORD HANDBOOK OF CLINICALMEDICINE’ (στο τελευταίο
κεφάλαιο υπάρχουν
και αλγόριθμοι
για τα επείγοντα
περιστατικά, θα
τα βρείτε στο www.oup.com ) που έχει
τα πάντα στην ιατρική,
το εγχειρίδιο
‘HARRISON’S MANUAL OF MEDICINE’ από
την McGraw Hill
– LANGE (θα το
βρείτε στο mcgraw-hillmedical.com ), το ‘OXFORD HANDBOOK OF EMERGENCY MEDICINE’
και ‘OXFORD HANDBOOK OF ACUTE MEDICINE’
(θα τα βρείτε στο
www.oup.com ) καθώς
και το βιβλίο ‘Current Diagnosis and Treatment in Emergency Medicine’
των Stone C.K.
& Humphries R.L.
από την McGraw
Hill
– LANGE.
Το
τελευταίο θα το
βρείτε στο mcgraw-hillmedical.com
Επίσης
στο https://www.informedguides.com θα βρείτε
σημειωματάρια
τσέπης με όλα τα
πρωτόκολλα επείγουσας
ιατρικής και τα
επείγοντα φάρμακα
(δόσεις bolus
και drips)
για τις κλινικές,
τα ΤΕΠ, τη ΜΕΘ, το
ΕΚΑΒ και τα κέντρα
υγείας. Είναι απαραίτητο
σε όλους τους ιατρούς.
Αγοράστε από αυτό
το site
το EMS Field Guide,
το EMERGENCY
& CRITICAL CARE
και το PAEDIATRIC
DRUG CHART.
Το email είναι
sales@infomedguides.com
Στο
www.erc.edu και
στο
https://www.erc.edu/index.php/doclibrary/en/100/1/ θαβρείτε όλαταπρωτόκολλαανάνηψης τωνALS (Advanced Life Support) και EPLS (European Paediatric Life Support) απότο European Resuscitation Council. Είναι
απαραίτητο για
όλους τους ιατρούς,
καθώς και για τους
νοσηλευτές!
Απαραίτητο
είναι να αγοράστε
και την παιδιατρική
ταινία BROSELOW (χρήσιμη
στο νοσοκομείο,
ΤΕΠ, παιδιατρική
κλινική, εντατική
νεογνών και παίδων,
ΕΚΑΒ, κέντρο υγείας).
Πληροφορίες αγοράς
στο
Παράλληλα
είναι απαραίτητη
η διαλογή (TRIAGE) όλων
των ασθενών στα
ΤΕΠ και κέντρα
υγείας (με κριτήρια
π.χ. όπως αυτά που
αναφέρονται στο
ATLS) όπως γίνεται
σε όλα τα νοσοκομεία
των σύγχρονων
χωρών, αλλά σχεδόν
καθόλου στην Ελλάδα
(νομίζω μόνον στο
Γενικό Κρατικό
Αθηνών γίνεται
σωστά διαλογή).
Έτσι, αφενός θα
σωθούν ασθενείς
που κινδυνεύουν
άμεσα, και αφετέρου
ασθενείς με ελάσσονα
περιστατικά (κυρίως
μετανάστες, αλλά
και πολλοί ντόπιοι)
περιμένοντας 4
ώρες για να δουν
ιατρό θα πάψουν
να χρησιμοποιούν
με απαράδεκτο
τρόπο τα ΤΕΠ μόνο
και μόνο για να
βρουν δωρεάν ιατρό
που ειδάλλως θα
μπορούσαν να βρουν
εύκολα αν στην
Ελλάδα ίσχυε ο
θεσμός του γενικού
(οικογενειακού)
ιατρού (GP) όπως σε
άλλες χώρες.
Στην Ελλάδα
στα ΤΕΠ υπάρχουν
άτομα που δεν είναι
ειδικευμένα στα
επείγοντα. Πρέπει να δημιουργηθεί
άμεσα στην Ελλάδα
η ειδικότητα της
ΕΠΕΙΓΟΥΣΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ
(emergency medicine) και της ΑΜΕΣΗΣ
ΙΑΤΡΙΚΗΣ (acute medicine).
H Acute Medicine στην Αγγλία
είναι υποειδικότητα
της παθολογίας
(internal medicine) και ασχολείται
με επείγοντα παθολογικά
περιστατικά (έμφραγμα,
εγκεφαλικό, διαβητική
κετοξέωση, σήψη
κτλ.). Η επείγουσα
ιατρική ασχολείται
με όλα τα επείγοντα
περιστατικά, αλλά
κυρίως το τραύμα.
Στην Αγγλία
ένας ιατρός θέλει
τουλάχιστον 6 έτη
για να αποκτήσει
την πλήρη ειδικότητα
της επείγουσας
ή της άμεσης ιατρικής.
Στην Ελλάδα το
ΕΚΑΒ δίνει την
‘ειδικότητα’ ‘επειγοντολογίας’
σε ένα χρόνο! Αλλά
δυστυχώς η ‘ειδικότητα’
του ΕΚΑΒ αφενός
δεν είναι επίσημη
αναγνωρισμένη
ειδικότητα, αλλά
μετεκπαιδευτικό
πρόγραμμα, και
αφετέρου αφορά
τα ασθενοφόρα
(κινητές μονάδες)
και όχι τα ΤΕΠ και
μάλλον καλύπτει
τις ανάγκες του
ΕΚΑΒ σε ιατρούς
ως πλήρωμα των
ασθενοφόρων, παρά
τα ΤΕΠ των νοσοκομείων
και τα κέντρα υγείας.
Το μονοετές αυτό
πρόγραμμα του
ΕΚΑΒ συμπερασματικά
είναι μετεκπαίδευση
και ελάχιστη
σχέση έχει με την
ολοκληρωμένη ειδικότητα
της επείγουσας
ιατρικής (EMERGENCY MEDICINE) που στην
Αγγλία είναι 6 χρόνια.
Στην Ελλάδα
πολλοί καρδιολόγοι
και αναισθησιολόγοι
θέλουν να καρπωθούν
για την ειδικότητά
τους την ειδικότητα
της επείγουσας
ιατρικής, υποδηλώνοντας
την άγνοιά τους,
αφού η επείγουσα
ιατρική περιλαμβάνει
πάσης φύσεως επείγοντα
περιστατικά: καρδιοαναπνευστική
αναζωογόνηση,
εξασφάλιση αεραγωγού,
σοκ, πολυτραυματίας,
αναπνευστική δυσχέρεια,
άλγος στο στήθος,
κοιλιακό άλγος,
ΓΕΣ αιμορραγία,
κώμα, συγκοπή, σπασμοί,
κεφαλαλγία, αρθρίτις
& οσφυαλγία, κάκωση
κεφαλής, τραύμα
γναθοπροσωπικό
και τραχήλου, τραύμα
θώρακα/ κοιλίας/ουρογεννητικού/
ΣΣ-ΝΜ, τραύμα άκρας
χειρός, περιποίηση
τραύματος και
επείγοντα: ορθοπαιδικά,
οφθαλμολογικά,
ΩΡΛ, πνευμονολογικά,
καρδιολογικά,
ΓΕΣ, νευρολογικά,
γυναικολογικά
(& βιασμός) και μαιευτικά,
ουρογεννητικά,
αγγειακά, αιματολογικά,
λοιμώδη, μεταβολικά
– ενδοκρινικά, δερματολογικά,
ψυχιατρικά και
παιδιατρικά. Επίσης
περιλαμβάνει υγρά
– ηλεκτρολύτες
και οξεοβασική
ισορροπία, εγκαύματα
και εισπνοή καπνού,
περιβαλλοντολογικά
επείγοντα (π.χ. υποθερμία
και θερμοπληξία)
και δηλητηριάσεις.
Επίσης ασχολείται
με καταστροφές
και ατυχήματα
με πολλά θύματα,
βιολογικά και
πυρηνικά όπλα
και χημικά. Κυρίως
όμως, ιδίως στις
ΗΠΑ, ασχολείται
με το τραύμα.
Συνάμα η
επείγουσα ιατρική
εμπεριέχει τη
γνώση ειδικών
δεξιοτήτων (skills) όπως
περικαρδιοπαρακέντηση
με την βοήθεια
FAST, την διενέργεια
FAST και DPL, την τοποθέτηση
κεντρικών γραμμών,
την οσφυονωτιαία
παρακέντηση, την
παρακέντηση ασκίτη
ή υπεζωκότα, τον
τοπικό αποκλεισμό
νεύρων για μικροεπεμβάσεις
κτλ.
Η
δουλειά των αναισθησιολόγων
και των καρδιολόγων
είναι η αναισθησία/αναλγησία
και τα καρδιολογικά
περιστατικά, αντίστοιχα.
Επ’ ουδενί αυτές
οι ειδικότητες
είναι επαρκείς
για να καρπωθούν
την επείγουσα
ιατρική (emergency medicine) η οποία
πρέπει να γίνει
αυτοτελής ειδικότητα,
ενώ η άμεση ιατρική
(acute medicine) να γίνει υποειδικότητα
της παθολογίας.
Σε ότι αφορά τους
εντατικολόγους,
αυτοί έχουν κάποια
κοινά στοιχεία
με τους επειγοντολόγους,
αλλά οι ειδικότητες
διαφέρουν σε πολλά
(π.χ. στο ότι ο εντατικολόγος
παραλαμβάνει σταθεροποιημένους
ασθενείς και γενικά
ασχολείται με
διασωληνωμένους
σε αναπνευστήρα
ασθενείς και όχι
με επείγοντα όπως
τραύμα κτλ). Στην
Αγγλία η ειδικότητα
της εντατικολογίας
είναι και αυτή
6 χρόνια. Στην Ελλάδα,
αν δεν απατώμαι,
είναι και αυτή
1 έτος.
Στα ΤΕΠ
και κέντρα υγείας,
πέρα από τους επειγοντολόγους,
είναι απαραίτητο
να δημιουργηθεί
στην Ελλάδα και
η ειδικότητα του
χειρουργού τραύματος
ο οποίος μπορεί
να είναι και μέλος
της ομάδας ανάνηψης.
Στην
Ελλάδα όχι μόνον
δεν υπάρχουν οι
ειδικότητες emergency
& acute medicine και χειρουργού
τραύματος, αλλά
δεν υπάρχει ούτε
ομαδική δουλειά
(team work) υπό την επίβλεψη
αρχηγού (team leader),
ούτε σωστός συντονισμός
στα επείγοντα
περιστατικά. Έτσι,
λόγω κακής οργάνωσης
οι ασθενείς δεν
αντιμετωπίζονται
σωστά στα ΤΕΠ. Κλασσικό
παράδειγμα είναι
η μεταφορά για
αξονική (και μάλιστα
σε αξονικό εκτός
νοσοκομείου, γιατί
σε πολλά νοσοκομεία
– αν θυμάμαι καλά
ακόμα και στο Ιπποκράτειο
Αθηνών – δεν υπάρχει
ή είναι χαλασμένος).
Όμως η μεταφορά
για αξονική αφορά
συχνά (κατά παράβαση
των ιατρικών πρωτοκόλλων)
αιμοδυναμικά ασταθείς
ασθενείς (π.χ. με
ρήξη σπληνός ή
ρήξη αορτής) που
ειδάλλως θα σώνονταν
αν έμπαιναν άμεσα
στο χειρουργείο.
Σε ότι αφορά
τα ιατρικά πρωτόκολλα,
αυτά παραβιάζονται
κατάφορα, άλλοτε
από έλλειψη οργάνωσης
(ομάδας team με αρχηγό
– team leader), έλλειψη προσωπικού
ή μηχανημάτων
(π.χ. FAST επείγων υπέρηχος)
ή ανεπαρκών γνώσεων
των ιατρών πάνω
στα μηχανήματα
(π.χ. το FAST) ή πάνω σε
ιατρικές τεχνικές
(π.χ. οστική πρόσβαση
σε παιδιά ή κεντρική
γραμμή σε τραύμα)
ή ιατρικά πρωτόκολλα.
Είναι απαραίτητο
λοιπόν να δημιουργηθεί
ομάδα ανάνηψης
(τουλάχιστον 5 μελής)
σε όλα τα νοσοκομεία
και κέντρα υγεία
της χώρας, απαρτιζόμενη
από ιατρούς και
νοσηλευτές και
συντονισμένη από
έμπειρο αρχηγό
(team leader). Συγκεκριμένα
στην ομάδα αυτή:
1 ιατρός (π.χ.
αναισθησιολόγος)
θα είναι αρμόδιος
για τον αεραγωγό
και τον αερισμό
του ασθενή και
θα αναλάβει την
διασωλήνωσή του.
1 ιατρός ή νοσηλευτής
θα αναλάβει τις
καρδιακές συμπιέσεις
(μαλάξεις).
1 ιατρός θα αναλάβει
τον χειρισμό του
απινιδιστή (μηχάνημα
για ‘ηλεκτροσόκ’
σε ανακοπή).
1 ιατρός θα αναλάβει
την χορήγηση φαρμάκων,
υγρών και την καταγραφή
των χρόνων.
1 ιατρός (π.χ.
ιατρός επείγουσας
ιατρικής ή αναισθησιολόγος
ή καρδιολόγος
ή εντατικολόγος)
θα συντονίζει
την υπόλοιπη ομάδα
(team leader).
Η ομάδα αυτή
καλείται ‘Ιατρική
Ομάδα Επειγόντων’
(ΕΜΤ, Emergency Medical Team) ή απλούστερα
‘ομάδα ανάνηψης’
και, πέρα από τα
επείγοντα στα
ΤΕΠ, θα αναλαμβάνει
επίσης την άμεση
αντιμετώπιση επειγόντων
περιστατικών (ανακοπή,
επιδείνωση ασθενούς,
αναπνευστική ανεπάρκεια
κτλ.) και ΕΝΤΟΣ του
νοσοκομείου. Έχει
σημασία ότι πέρα
από τις ανακοπές,
θα αντιμετωπίζεται
και η επιδείνωση
ασθενών στο νοσοκομεία
(στα ΤΕΠ και τις
κλινικές) και στα
κέντρα υγείας,
αφού και αυτές
αν δεν αντιμετωπιστούν
σωστά μπορεί να
οδηγήσουν σε ανακοπή!
Καθημερινά
σε όλα τα νοσοκομεία
της χώρας θα υπάρχουν
5 συγκεκριμένα
άτομα (οι ιατροί
στην ομάδα να είναι
οπωσδήποτε επιμελητές
και όχι ειδικευόμενοι)
που θα απαρτίζουν
την ομάδα ανάνηψης
σε βάρδιες (εφημερίες)
που θα καλύπτουν
όλο το 24ωρο. Εννοείται
ότι όλα τα μέλη
της ομάδας ανάνηψης
θα γνωρίζουν καλά
τους αλγόριθμους
προχωρημένης ανάνηψης
όπως περιγράφονται
στα πρωτόκολλα
του ALS, ACLS, ATLS, APLS/ EPLS
(και ALSO σε μαιευτικά
επείγοντα) και
τα σεμινάρια αυτά
καλό είναι να τα
διοργανώνουν τα
ίδια τα νοσοκομεία.
Η ομάδα ανάνηψης
μπορεί είναι ιατροί
και νοσηλευτές που βρίσκονται
στις κλινικές
τους και με τον
‘μπλε κωδικό’ σπεύδουν
στο επείγον περιστατικό
(στα ΤΕΠ ή στους
θαλάμους), αλλά
είναι ΑΚΟΜΑ ΚΑΛΥΤΕΡΟ
η ομάδα αυτή να
υπάρχει ήδη στα ΤΕΠ και
να αντιμετωπίζει
τα επείγοντα περιστατικά
μετά από διαλογή
(TRIAGE).
Η διαλογή
των ασθενών, αν
και αυτονόητη,
δεν εφαρμόζεται
στα ελληνικά νοσοκομεία.
Μια άλλη επιλογή
είναι να υπάρχουν
2 ομάδες ανάνηψης: μια ομάδα
ανάνηψης ΕΤΟΙΜΗ
στα ΤΕΠ και μια
ομάδα ανάνηψης
απαρτισμένη από
ιατρούς και νοσηλευτές
σε διάφορες κλινικές
που να σπεύδουν
με τον ‘μπλε κωδικό’
στο σημείο του
επείγοντος (δωμάτιο
θαλάμου ή ΤΕΠ).
Στα ΤΕΠ και
κέντρα υγείας,
πέρα από τους επειγοντολόγους,
είναι απαραίτητο
να δημιουργηθεί
στην Ελλάδα και
η ειδικότητα του
χειρουργού τραύματος
ο οποίος μπορεί
να είναι και μέλος
της ομάδας ανάνηψης.
Σε επείγοντα
περιστατικά στα
ΤΕΠ ή στις κλινικές
θα καλείται ένα
συγκεκριμένο τηλέφωνο
(π.χ. μια ειδική γραμμή
στο τηλεφωνικό
κέντρο του νοσοκομείου)
και από τα μεγάφωνα
του νοσοκομείου
θα ανακοινώνεται
η φράση ‘ΜΠΛΕ ΚΩΔΙΚΟΣ’
(αυτό σημαίνει
π.χ. ανακοπή) στον
τάδε θάλαμο της
τάδε κλινικής
ή στα ΤΕΠ. Φυσικά
το κέντρο θα έχει
και τους βομβητές
των μελών της ομάδας
ανάνηψης και για
καλό και για κακό
μετά την ανακοίνωση
‘μπλε κωδικός’ στα
μεγάφωνα, θα τους
ειδοποιεί και
μέσω των βομβητών
τους (beepers). Έτσι
η ομάδα ανάνηψης
θα σπεύδει στο
σημείο του επείγοντος
π.χ. της ανακοπής.
Καλό είναι η παραπάνω
ομάδα ανάνηψης
να υπάρχει και
σε όλα τα κέντρα
υγείας. Σε αντίθετη
περίπτωση είναι
αδύνατον να γίνει
ουσιαστική ανάνηψη
ασθενών στα κέντρα
υγείας οπότε αν
δεν μπορούν να
αντιμετωπίσουν
σωστά τα επείγοντα
περιστατικά (όπως
ήδη γίνεται) καλύτερα
να μετονομαστούν
σε αγροτικά ιατρεία...
Μετά τον ‘μπλε
κωδικό’, ώσπου να
φθάσει η ομάδα
ανάνηψης στο σημείο
της ανακοπής, οι
ιατροί και οι νοσηλευτές
στην κλινική και
στα ΤΕΠ θα διαγιγνώσκουν
άμεσα την ανακοπή
(απλά με ψηλάφηση
σφυγμού καρωτίδος
και συγχρόνως
εκτίμηση αν ο/η
ασθενής αναπνέει
βλέποντας το στήθος
του/της να σηκώνεται,
ακούγοντας τις
αναπνοές και αισθανόμενος
τις αναπνοές με
το μάγουλο πάνω
από το στόμα του/
της ασθενούς!). Αφού
διαπιστωθεί ανακοπή
οι παρόντες στο
περιστατικό ιατροί
θα ζητούν άμεσα
από 1 νοσηλευτή/
νοσηλεύτρια να
καλέσει την ομάδα
ανάνηψης και να
φέρει αμέσως απινιδιστή.
Ώσπου να έρθει
ο απινιδιστής
οι παρευρισκόμενοι
ιατροί και νοσηλευτές
θα προχωρούν άμεσα
σε μαλάξεις και
τεχνητές αναπνοές
με αμπού (βασική
ανάνηψη Βasic Life Support, BLS) και
άμεση τοποθέτηση
απινιδιστή (μηχάνημα
για ‘ηλεκτροσόκ’).
Για της τεχνητές
αναπνοές θα ανοίγουν
τον στόμα του ασθενούς
με τις λαβές jaw thrust ή chin lift (μόνον
jaw thrust σε πιθανή
κάκωση αυχένα)
και καλό είναι
να βάζουν προσωρινά
στοματοφαρυγγικό
αεραγωγό.
Σχετικά με
τους απινιδιστές,
καλό είναι όλα
τα νοσοκομεία
και κέντρα υγείας
της χώρας να αντικαταστήσουν
τους παλιούς μονοφασικούς
απινιδιστές ή
τους αυτόματους
εξωτερικούς απινιδιστές
(AED) και
να προμηθευτούν
διφασικό απινιδιστή
με τρικάναλες
απαγωγές (κόκκινο,
κίτρινο, πράσινο)
για ανάλυση καρδιακού
ρυθμού και δυνατότητα
εξωτερικής βηματοδότησης
(σε βραδυκαρδία).
Τα ασθενοφόρα
καλό θα ήταν να
αντικαταστήσουν
τους αυτόματους
εξωτερικούς απινιδιστές
(AED) με πιο
σύγχρονους απινιδιστές
που έχουν την δυνατότητα
ανάλυσης καρδιακού
ρυθμού (συνεχές
ηλεκτροκαρδιογράφημα
στο μόνιτορ). Οι
αυτόματοι εξωτερικοί
απινιδιστές καλό
θα ήταν να τοποθετούνται
σε δημόσια μέρη
(στάδια, μουσεία,
εμπορικά κέντρα,
αεροδρόμια) και
να διοργανώνονται
από το ΕΚΑΒ σεμινάρια
για απλούς πολίτες
σχετικά με την
βασική ανάνηψη
(BLS, Basic Life Support) και
την εξωτερική
απινίδωση (AED).
Επίσης
στο εξωτερικό
υπάρχουν ειδικές
συσκευές που κάνουν
αυτόματα καρδιακές
συμπιέσεις (μαλάξεις),
κάτι πολύ χρήσιμο,
γιατί στις μαλάξεις
ο διασώστης σε
λίγα λεπτά κουράζεται
και είτε τις παρατάει
(!), είτε δεν τις κάνει
καλά (αν και ο αλγόριθμος
της προχωρημένης
ανάνηψης ΑLS σε ανακοπή
λέει ότι κάθε 2 λεπτά
να αλλάζει ο διασώστης
που κάνει μαλάξεις,
για να μην κουράζεται
και τις κάνει λάθος).
Πέρα από τον
απινιδιστή, όλα
τα νοσοκομεία
οφείλουν να προμηθευτούν
μάσκα με αποθεματικό
ασκό συνδεδεμένη
με παροχή οξυγόνου
(‘αμπού’, στην Ελλάδα
πολλά δεν έχουν
το ρεζερβουάρ
ή σύνδεση με ροή
οξυγόνου με τα οποία
χορηγείται 85% οξυγόνο).
Επίσης, στην
Ελλάδα οι απλές
μάσκες οξυγόνου
που ‘χρησιμοποιούνται
χορηγούν μόνο
30% οξυγόνο και οι
μάσκες Βεντούρι
ως 60%. Γι’ αυτό, όλα
τα νοσοκομεία
και κέντρα υγείας
της χώρας πρέπει
άμεσα να προμηθευτούν
μάσκες οξυγόνου
με αποθεματικό
ασκό που χορηγεί
85% οξυγόνο (με
μόνη αντένδειξη
τους ασθενείς
με ΧAΠ Χρόνια
Αποφρακτική Νόσο
Πνευμόνων COPD, με τύπου
ΙΙ αναπνευστική
ανεπάρκεια διαγνωσθείσα
με αέρια αίματος:
υποξαιμία και
υπερκαπνία,. Στους
οποίους, σε μη ανακοπή, αρχικά χορηγείται
ως 28% οξυγόνο).
Σχετικά
με τον μπλε κωδικό,
είναι προτιμότερο
να γίνεται ανακοίνωση
από τα μεγάφωνα,
παρά αυτό που γίνεται
στα νοσοκομεία
όπου μια νοσοκόμα
χάνει χρόνο για
να καλέσει τηλεφωνικά
έναν καρδιολόγο
και έναν αναισθησιολόγο,
αντί να βοηθά στην
ανάνηψη.
Στην
πράξη στην Ελλάδα
αν συμβεί ανακοπή
καλούν κάποιον
αναισθησιολόγο
από την εντατική
μονάδα (συχνά αφήνοντάς
την ακάλυπτη) ο
οποίος κάνει μόνον
αυτό που ξέρει:
απλά διασωληνώνει
τον ασθενή. Σήμερα
σωστή αντιμετώπιση
της ανακοπής από
όλα τα νοσοκομεία
της Ελλάδος γίνεται
μόνον από 1! Από το
ιδιωτικό νοσοκομείο
Ερρίκος Ντυνάν
στην Αθήνα. Εκεί
υπάρχει σε κάθε
δωμάτιο και ο μπλε
κωδικός (συνήθως
ενεργοποιείται
με το πάτημα κουμπιού),
δηλαδή σε ανακοπή
σε θάλαμο πατάνε
τον κωδικό αυτό
και τα μεγάφωνα
του νοσοκομείου
φωνάζουν ‘κωδικός
μπλε στο τάδε δωμάτιο’
και αμέσως οι ιατροί
που απαρτίζουν
το EMT (Emergency Medical Team) και είναι
ήδη προκαθορισμένοι,
σπεύδουν στο δωμάτιο
αυτό. Φυσικά για
σωστή αντιμετώπιση
των επειγόντων
περιστατικών πρέπει
να υπάρχουν όλα
τα σύγχρονα μηχανήματα
όπως απινιδιστής
με μόνιτορ και
δυνατότητα βηματοδότησης.
Αναφέρω συχνά
το μόνιτορ, γιατί
σε πολλά νοσοκομεία
υπάρχουν στους
θαλάμους μόνο
κάτι παμπάλαιοι
καρδιογράφοι!
Παράλληλα,
στα ΤΕΠ πρέπει
να υπάρχουν ΚΑΤΑΛΛΗΛΑ
εκπαιδευμένοι
σεκιούριτι – ιδιωτικοί
φύλακες που να
επιλαμβάνονται
βίαιων ασθενών
όπως
κρατούμενοι φυλακών
ή της αστυνομία,
μετανάστες με
αμόκ, αλκοολικοί,
αθίγγανοι, άστεγοι
και τοξικομανείς
(οι τελευταίοι
συχνά φέρουν και
στιλέτα). Υπάρχουν
ειδικά πρωτόκολλα
περιορισμού ασθενών
με ζώνες και φάρμακα
(λοραζεπάμη και
αλοπεριδόλη) και
σχετικά με το πότε
αυτός ο περιορισμός
(restriction) πρέπει να γίνεται.
Βλ. π.χ. άρθρο μου
στο www.aboutmedicine.tk
Επίσης
καλό είναι να αφαιρούνται
τα ρούχα όλων των
ασθενών (και τυχόν
όπλα που φέρουν
π.χ. μαχαίρια!) που
μπαίνουν στα ΤΕΠ
ή κάνουν εισαγωγή
στο νοσοκομείο
και να φορούν
μπλε πιζάμα του
νοσοκομείου,
όπως και στο εξωτερικό
(ώστε αν ‘το σκάσουν’
από το νοσοκομείο
να τους δουν στην
πύλη).
Σε μεγάλα
νοσοκομεία (π.χ.
της Αθήνας και
της Θεσσαλονίκης)
καλό είναι να υπάρχει
και 1- 2 αστυνομικοί
μόνιμα στα ΤΕΠ.
Στην Ελλάδα δυστυχώς
έχουν προσλάβει
ανεκπαίδευτους
σεκιούριτι που
με τα χέρια στις
τσέπες συχνά είναι
παντελώς ανίκανοι
να αντιμετωπίσουν
και να ακινητοποιήσουν
τους βίαιους ασθενείς…
Σημαντικός
είναι και ο ρόλος
άλλων μη ιατρικών
ειδικοτήτων στα
ΤΕΠ. Άκρας
σημασίας στα ΤΕΠ
είναι ο ρόλος του
αρχιγραμματέα
των ΤΕΠ (receptionist) με πολύ
σημαντικό συντονιστικό
ρόλο (κλήση συγγενών,
αναζήτηση ιατρού
για επείγοντα
κτλ), ο manager ειδικός
στα ΤΕΠ (τεράστιος
ρόλος), η γραμματεία
των ΤΕΠ, o/η βοηθός
ακτινολόγου, οι
ειδικές σε ψυχιατρικά
περιστατικά νοσηλεύτριες,
οι τεχνικοί γύψου
για τα ορθοπαιδικά
περιστατικά, οι
βοηθοί ιατρών,
οι υπάλληλοι ασφαλείας
(σεκιούριτι), οι
πορτιέρηδες, οι
καθαρίστριες και
οι αστυνομικοί
των ΤΕΠ. Αυτά υπάρχουν
όλα σε νοσοκομεία
του εξωτερικού
και η ομαδική δουλειά
των παραπάνω (team
work) εξασφαλίζει την
αρμονική λειτουργία
των ΤΕΠ (ER / A&E).
Άλλο σημαντικό
είναι οι ιατροί
των ΤΕΠ να αναγνωρίζουν
τα σημεία κακοποίησης
που είναι πολύ
συχνά σε ηλικιωμένους,
έγκυες, παιδιά
και γυναίκες, αλλά
υπο- διαγιγνώσκοντα….
Καλό είναι σε υποψία
κακοποίησης (abuse)
να ενημερώνεται
ανώτερος ιατρός
και στα περιστατικά
να γίνεται εισαγωγή.
Επίσης καλό
είναι οι ιατροί
να γνωρίζουν το
σύνδρομο Μινχάουζεν (οι γονείς
δημιουργούν τα
συμπτώματα των
παιδιών τους δίνοντάς
τους φάρμακα π.χ.
καθαρτικά) που
είναι μορφή κακοποίησης,
καθώς και
την προσποίηση
(malingering) για ίδιον όφελος
π.χ. λήψη αναπηρικού
επιδόματος/σύνταξης.
Καλό είναι
όλοι οι ασθενείς
με σοβαρές παθήσεις,
καθώς και οι ασθενείς
που δεν επιθυμούν
ανάνηψη (DNAR) να φέρουν
μπρασελέ στον
καρπό με την αναγραφόμενη
ασθένειά τους
ή το DNAR. Στο μέλλον
θα μπορούσε κάθε
ασθενής να έχει
στο μπρασελέ του
ειδικό κωδικό
που να αντιστοιχεί
στον ηλεκτρονικό
ιατρικό του φάκελο.
Καλό στην Ελλάδα
είναι τα ιατρικά
αρχεία να καταγράφοντα
και σε υπολογιστή,
όπως στο εξωτερικό.
Δεν είναι συχνό,
αλλά κάποιοι ασθενείς
με νόσο Μινχάουζεν
(βλ. πριν) ή προσποίηση
νόσου ή κακοποίηση
ή υστερικοί/ υποχόνδριοι
να πάνε από το ένα
νοσοκομείο/ΤΕΠ
στο άλλο και ουδείς
να τους αντιλαμβάνεται.
Καλό είναι τουλάχιστον
στα ΤΕΠ να υπάρχει
ηλεκτρονικοί υπολογιστές
με τα ιατρικά αρχεία
ασθενών όλων των
ΤΕΠ της χώρας ή
τουλάχιστον του
νομού.
Παράλληλα,
καλό είναι να υπάρχουν
ειδικά πρωτόκολλα
για βιασμό γυναικών (φωτογράφηση,
λήψη δειγμάτων
κτλ). Σε άλλες χώρες
υπάρχει ο ιατρός
της αστυνομίας
(police surgeon) που ασχολείται
με τα παραπάνω.
Ο ιατροδικαστής
απλά κάνει ανατομή
του πτώματος (autopsy).
Καλό είναι να δημιουργηθεί
και στην Ελλάδα
ειδικότητα ιατρού
της αστυνομίας.
Αλλά για
να γίνουν όλα τέλεια
πρέπει να υπάρχουν
και σωστά ενημερωμένοι
ιατροί. Στην πράξη
η ιατρική εκπαίδευση
στην Ελλάδα είναι
μέτρια και τα ελληνικά
νοσοκομεία δεν
είναι διδακτικά
(teaching hospitals) όπως ακριβώς
τα αντίστοιχα
του εξωτερικού,
αλλά απλά οι ειδικευόμενοι
ιατροί συχνά μαθαίνουν
βλέποντας τους
άλλους ιατρούς
(αλλά και οι ανώτεροι
ιατροί κάνουν
και αυτοί σφάλματα
μερικές φορές).
Είναι απαράδεκτο
στην Ελλάδα να
στελεχώνουν με
ανειδίκευτους
αγροτικούς ιατρούς
τα αγροτικά ιατρεία
και κέντρα υγείας,
καθώς και να εφημερεύουν
μόνοι τους ειδικευόμενοι
ιατροί στα ΤΕΠ
και στους θαλάμους
κλινικών, καλύπτοντας
πάσης φύσεως ιατρικά
περιστατικά μόνοι
τους (χωρίς επίβλεψη
επιμελητών ιατρών),
από εμφράγματα
μέχρι τροχαία.
Αυτό είναι κακή
ιατρική πρακτική
(malpractice) τους συστήματος
υγείας και απαγορεύεται
και από το νόμο
ειδικευόμενοι
ιατροί να καλύπτουν
περιστατικά σε
θαλάμους κλινικών
ή στα ΤΕΠ απουσία
επιμελητή εφημερεύοντος
ιατρού!
Αλλά στην
πράξη, ιδίως σε
επαρχιακά νοσοκομεία
και κέντρα υγείας,
φαίνεται ότι κάποιοι
επιμελητές εφημερεύουν
τηλεφωνικώς από
το σπίτι τους και
τα περιστατικά
στα ΤΕΠ ή στις κλινικές
ή στα κέντρα υγείας
καλύπτουν ανειδίκευτοι
ιατροί! Πρέπει
σε κάθε νοσοκομείο
οι υπεύθυνοι διευθυντές
κλινικών και ΤΕΠ
να εξακριβώνουν
αν σε κάθε εφημερία
οι επιμελητές
ιατροί είναι άπαντες
παρόντες στην
θέση τους και ότι
δεν εφημερεύουν
τηλεφωνικώς από
το σπίτι τους.
Αλλά πρέπει
να προσλάβει και
το υπουργείο υγείας
παραπάνω επιμελητάς
ιατρούς, αφού είναι
αδιανόητο κάποιος
παθολόγος ή χειρουργός
να εφημερεύει
συγχρόνως για
τα ΤΕΠ και την κλινική.
Παράλληλα,
στα ΤΕΠ (και ιδίως
της επαρχίας) πρέπει
υποχρεωτικώς να
εφημερεύει ακτινολόγος
ιατρός – επιμελητής
για να γίνονται
σωστά οι ακτινολογικές
διαγνώσεις της
οποίες δεν μπορεί
να γνωρίζει πλήρως
ο ειδικευόμενος
εφημερεύων ιατρός (π.χ. ακτινολογικά
ευρήματα σε ρήξη
αορτής π.χ. σε τροχαίο).
Επίσης,
είναι απαραίτητο
το επίπεδο του
νοσηλευτικού προσωπικού
να γίνει ακόμα
καλύτερο, και να
παρακολουθούν
υποχρεωτικώς σεμινάρια
όπως η βασική ανάνηψη
(BLS), η προχωρημένη
ανάνηψη (ALS/ ACLS), η αντιμετώπιση
τραύματος (ATLS και
το ειδικό για νοσηλευτές
σεμινάριο ATCN) τα
μαιευτικά επείγοντα
(ALSO) και παιδιατρικά
επείγοντα (APLS/ EPLS). Είναι
αναγκαίο το νοσηλευτικό
προσωπικό να γνωρίζει
τα επείγοντα φάρμακα,
τα ιατρικά μηχανήματα
(π.χ. απινιδιστής)
και τα πρωτόκολλα
αντιμετώπισης
επειγόντων περιστατικών.
Για τα σεμινάρια,
βλ. παραπάνω.
Σε
ό,τι αφορά τους
αγροτικούς ιατρούς
που καλύπτουν
τα αγροτικά ιατρεία
και τα κέντρα υγείας,
αυτοί είναι παντελώς
ανειδίκευτοι (είναι
απόφοιτοι ιατρικών
σχολών χωρίς να
έχουν κάνει τα
5 – 6 έτη ειδικότητας).
Παράλληλα, τα ίδια
τα κέντρα υγείας
και τα νοσοκομεία
της περιφέρειας
λειτουργούν ως
κέντρα διακομιδών
στα υδροκέφαλα
νοσοκομεία των
Αθηνών και της
Θεσσαλονίκης!
Συχνά σε κέντρα
υγεία της επαρχίας
υπάρχει έλλειψη
σε ασθενοφόρα
ή τα ασθενοφόρα
είναι ανεπαρκώς
εξοπλισμένα ή
υπάρχει μόνον
οδηγός πολίτης
στα ασθενοφόρα
και όχι 2 διασώστες
του ΕΚΑΒ. Άλλωστε
ΕΚΑΒ υπάρχει μόνον
στις μεγάλες πόλεις.
Είναι λοιπόν
απαραίτητο όλοι
οι ιατροί, και ειδικά
αυτοί που ασχολούνται
με επείγοντα περιστατικά,
ΤΕΠ, αγροτικά ιατρεία
και κέντρα υγείας
να κάνουν τα σεμινάρια
για επείγοντα:
ALS/ ACLS, ATLS, EPLS/ APLS, ALSO, PHTLS. Η ανανέωση
των σεμιναρίων
είναι υποχρεωτική
κάθε 4 έτη.
Όπως
προανεφέρθη, αυτά τα σεμινάρια
τα κάνουν στην
Ελλάδα ιδιωτικοί
φορείς επί πληρωμή
(και κυμαίνονται
από 250 – 400 ευρώ). Καλό είναι το υπουργείο
υγείας να μεριμνήσει
να γίνονται τα
παραπάνω σεμινάρια
δωρεάν από τα ίδια
τα νοσοκομεία
αν όχι για όλους
τους ιατρούς, τουλάχιστον
για τους προαναφερθέντες.
Προσωρινά το κράτος
θα μπορούσε
να επιδοτεί ιατρούς
να κάνουν τα παραπάνω
σεμινάρια στα
ήδη υπάρχοντα
κέντρα. Αλλά και
οι ιατροί θα μπορούσαν
να στερηθούν ένα
ταξιδάκι στο εξωτερικό
και να κάνουν αυτοβούλως
τα σεμινάρια αυτά!
Φυσικά το ίδιο
το υπουργείο υγείας
θα πρέπει να θέσει
υποχρεωτική την
παρακολούθηση
των σεμιναρίων
αυτών, τουλάχιστον
για ιατρούς ΤΕΠ,
‘επειγοντολόγους’
του ΕΚΑΒ, ιατρούς
παθολογικών και
χειρουργικών κλινικών
(και μαιευτικών
για το ALSO) και ιατρών
σε αγροτικά ιατρεία
και κέντρα υγείας.
Εννοείται
όμως πως όλες οι
κλινικές, τα ΤΕΠ,
τα αγροτικά ιατρεία
τα κέντρα υγείας
και τα ασθενοφόρα
να εξοπλιστούν
με τον αναγκαίο
για επείγοντα
ιατροφαρμακευτικό
εξοπλισμό και
μηχανήματα (συχνά
ακόμα και απλές
συσκευές όπως
μάσκα οξυγόνου
μη επανεισπνοής
– με αποθεματικό
ασκό και μάσκα
αμπού με ασκό, ρεζερβουάρ
και σύνδεση με
ροή οξυγόνου δεν
μπορούν να βρεθούν
ή ο απινιδιστής
μπορεί να είναι
παλιός –μονοφασικός).
Αλλά χρειαζόμαστε
ιατρούς με γνώσεις
για να χρησιμοποιήσουν
τα μηχανήματα
και τα φάρμακα.
Μεγάλη
σημασία έχει στα
νοσοκομεία να
μπουν περισσότερα
κρεβάτια στις
εντατικές ITU/ICU (ΜΕΘ
και ΜΑΦ) (ενηλίκων,
παίδων και νεογνών)
ή τα υπάρχοντα
να καλυφθούν με
το αναγκαίο ιατρονοσηλευτικό
προσωπικό (π.χ. η μονάδα
παίδων στο Ρίο)
ώστε αφενός το
κράτος να μην νοικιάζει
κρεβάτια ΜΕΘ σε
ιδιωτικά νοσοκομεία
(!) και αφετέρου οι
ιατροί να μην αναγκάζονται
να κάνουν τους
θεούς και να αποφασίζουν
ποιος θα ζήσει
και ποιος θα πεθάνει
εκτός ΜΕΘ. Επίσης,
ακόμα και τα κέντρα
υγείας είναι πολλά
από αυτά ανεπαρκώς
εξοπλισμένα με
ιατρικό εξοπλισμό
και ειδικευμένο
προσωπικό, και
επίσης υπάρχει
σε πολλούς νομούς
έλλειψη κέντρων
υγείας π.χ. στο νομό
Ημαθίας υπάρχει
μόλις 1 κέντρο υγείας
για όλο το νομό!
Παράλληλα,
στην Αγγλία υπάρχει
το AMU (Acute Medical Unit) που
είναι μονάδα με
επείγοντα περιστατικά
που περιλαμβάνει
τους ασθενείς
με επείγοντα προβλήματα
αφού σταθεροποιηθούν
πρώτα από τα ΤΕΠ
– A&E (στην Αγγλία οι
ασθενείς δεν παραμένουν
στα ΤΕΠ – πάνω από
2ώρες) και καλό είναι
να δημιουργηθούν
και στην Ελλάδα.
Αξίζει
τέλος να σημειωθεί
πως είναι απαραίτητο
να δημιουργηθούν
σε όλα τα ΤΕΠ ειδικά
δωμάτια αναμονής
των συγγενών ασθενών
που είναι σε σοβαρή
κατάσταση και
υφίστανται ανάνηψη
στα ΤΕΠ. Αν συμβεί
το μοιραίο η ανακοίνωση
των κακών νέων
πρέπει γίνεται
με ειδικό τρόπο που θα βρείτε και
σε αγγλικό κείμενό
μου στο www.aboutmedicine.tk
Σχετικά
με τα κέντρα υγείας
και τα αγροτικά
ιατρεία, ο θεσμός
των αγροτικών
ιατρών (που είναι
ανεκπαίδευτοι
και ανειδίκευτοι
και που μόλις τελείωσαν
τη ιατρική σχολή
και δεν έχουν κάνει
τα 4 – 7 χρόνια ιατρικής
ειδικότητας) κάλυπτε
ανάγκες της επαρχίας
στην εποχή του
παππού μου και
σήμερα πρέπει
να καταργηθεί
αμέσως (εξ’ άλλου
λίγη βοήθεια προσφέρουν
σε σοβαρά περιστατικά)
γιατί κοστίζει.
Τα κέντρα υγείας
πρέπει να βελτιωθούν,
να μην λειτουργούν
ως απλά ιατρεία,
αλλά να αντιμετωπίζουν
και σοβαρά/ επείγοντα
περιστατικά τα
οποία θα σταθεροποιούν
και μετά θα τα διακομίζουν
στα νοσοκομεία
(αλλιώς, χωρίς σταθεροποίηση
του ασθενούς με
επείγον περιστατικό,
δεν έχει νόημα
να διακομίζεται
ο/η ασθενής στο
νοσοκομείο πεθαμένος).
Αν τα κέντρα υγείας
δεν μπορούν να
αντιμετωπίσουν
τα επείγοντα περιστατικά
ας καταργηθούν
– αφού κοστίζουν
πολύ – και ας αναλάβουν
ιδιώτες γενικοί
ιατροί την εξέταση
ασθενών δωρεάν
(θα πληρώνονται
από το κράτος) σε
όλη τη χώρα.
Εξάλλου
οι αγροτικοί ιατροί
στα κέντρα υγείας είναι και
αυτοί ανειδίκευτοι
και ανεκπαίδευτοι,
που μόλις τελείωσαν
τη ιατρική σχολή
και δεν έχουν κάνει
τα 4 – 7 χρόνια ιατρικής
ειδικότητας. Τα
κέντρα υγείας
ούτε τα μηχανήματα
έχουν (π.χ. μηχάνημα
αιματολογικής
&βιοχημικής εξέτασης,
ακτινολογικό μηχάνημα,
αναπνευστήρας,
διφασικός απινιδωτής
με δυνατότητα
μόνιτορ και βηματοδότησης
κτλ), ούτε όλα τα
επείγοντα φάρμακα
έχουν, ούτε έχουν
έμπειρους ιατρούς
ώστε να αντιμετωπίσουν
τα σοβαρά περιστατικά
(π.χ. να κάνουν διασωλήνωση,
τοποθέτηση θωρακοσωλήνα
σε πνευμ/αιμοθώρακα
κτλ).
Οπότε ή τα κέντρα
υγείας θα πρέπει
να γίνουν σαν τα
αντίστοιχα ιατρικά
κέντρα του εξωτερικού
όπου μπορούν να
αντιμετωπίζουν
τα σοβαρά περιστατικά
ή αλλιώς να καταργηθούν
(γιατί κοστίζει
η λειτουργία τους)
ή να μετονομαστούν
σε ‘πολύ – ιατρεία’
(αν και το βράδυ
μπορεί να έχουν
μόνον 1 ιατρό!).
Τα κέντρα
υγείας και τα αγροτικά
ιατρεία πρέπει
να στελεχωθούν
όλα με γενικούς
ιατρούς έτοιμους
να αντιμετωπίσουν
ποικιλία περιστατικών.
Είναι
έγκλημα να βάζουν
σε κέντρα υγείας
και αγροτικά ιατρεία
ανειδίκευτους
ιατρούς που μόλις
τελείωσαν τη ιατρική
σχολή και δεν έχουν
κάνει τα 4 – 7 χρόνια
ιατρικής ειδικότητας.
Φυσικά όλοι οι
γενικοί ιατροί
(και ιδίως αυτί
που δουλεύουν
σε κέντρα υγείας)
θα πρέπει
να υποχρεούνται
(και να τους επιδοτεί
το κράτος) να παρακολουθούν
όλα τα σεμινάρια
επειγόντων περιστατικών
& πρωτοκόλλων (ALS/
ACLS, ALSO, APLS/EPLS, ATLS, PHTLS). Φυσικά,
όπως και στα ΤΕΠ
των νοσοκομείων,
έτσι και στα
κέντρα υγείας
πρέπει να υπάρχουν
επειγοντολόγοι
ιατροί ( Emergency Medicine physicians), αλλά
στην Ελλάδα πρέπει
πρώτα να δημιουργηθούν
οι ειδικότητες
της επειγοντολογίας
και της άμεσης
ιατρικής (acute medicine), καθώς
και της χειρουργικής
τραύματος!
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
- ΕΠΙΛΟΓΟΣ
Η κατακλείδα
είναι πως θα πρέπει
όχι μόνον να αυξηθούν
οι χαμηλές αμοιβές
των νοσοκομειακών
ιατρών, αλλά να
αναδιοργανωθεί
το ΕΣΥ και να αποκτήσει
καλύτερη οργάνωση
ώστε να είναι εφάμιλλο
των συστημάτων
υγείας άλλων ευρωπαϊκών
κρατών. Η αναδιοργάνωση
αυτή του ΕΣΥ αφορά
την καλύτερη εκπαίδευση
των φοιτητών ιατρικής
και των ειδικευόμενων
ιατρών, την συνεχή
παρουσία ανώτερων
ιατρών (senior doctors) όλο το
24ωρο (να επιβλέπουν
τους ειδικευόμενους
ιατρούς ώστε να
μην αναλαμβάνουν
δύσκολα περιστατικά
χωρίς την βοήθειά
τους), την υιοθέτηση
του βρετανικού
μοντέλου στην
οργάνωση και ιεραρχία
των νοσοκομείων
(NHS), την συνεχή αξιολόγηση
των νοσοκομειακών
και ιδιωτών ιατρών
(appraisal & revalidation) και την άμεση
καθιέρωση της
ευρωπαϊκής ντιρεκτίβας
του 48ωρου εβδομαδιαίας
εργασίας σε όλα
τα νοσοκομεία
της χώρας υποβοηθούμενη
από την άμεση πρόληψη
ιατρών και νοσηλευτών
σε όλα τα νοσοκομεία
και κέντρα υγείας,
ώστε να βγαίνει
ο προβλεπόμενος
από την ευρωπαϊκή
ντιρεκτίβα αριθμός
εφημεριών.
Επίσης αναγκαία
είναι η υποχρέωση
όλων των ιατρών
(νοσοκομειακών
και ιδιωτών) να
ακολουθούν την
καλή ιατρική πρακτική
(good medical practice), να εργάζονται
ομαδικά (team work),να είναι
συνεχώς ενήμεροι
για τα ιατρικά
τεκταινόμενα από
τη σύγχρονη βιβλιογραφία/
αρθρογραφία (updated),
να ακολουθούν
την ιατρική με
επιστημονικές
αποδείξεις (Evidence Based
Medicine), και να καλούν
πάντα τους ανώτερους
ιατρούς σε δύσκολα
ιατρικά περιστατικά
(consultants). Σε
ό,τι αφορά τη σωστή
ομαδική δουλεία
είναι απαραίτητο
να υπάρχει αρχηγός
– συντονιστής της
ομάδος (team leader).
Επίσης
σε όλα τα ΤΕΠ πρέπει
να δημιουργηθεί
άμεσα σύστημα
διαλογής, να δημιουργηθεί
άμεσα η ειδικότητα
της επείγουσας
ιατρικής (emergency medicine) και
της άμεσης ιατρικής
(acute medicine – ασχολούνται
με παθολογικά
περιστατικά), καθώς
και να οριστεί
σε κάθε νοσοκομείο
ομάδα επειγόντων
περιστατικών (EMT,
Emergency Medical Team) που θα επιλαμβάνεται
επί 24ωρου κάθε επείγοντος
ιατρικού περιστατικού
εντός του νοσοκομείου
(on call) με τον μπλε κωδικό
(βλ. νοσοκομείο
Ερρίκος Ντυνάν).
Φυσικά τα ΤΕΠ πρέπει
να αναδιοργανωθούν
(με σύγχρονα μηχανήματα
– όπως το FAST, όλον τον
αναγκαίο ιατροφαρμακευτικό
εξοπλισμό και
πεπειραμένους
ιατρούς) και να
δημιουργηθούν
περισσότερα κρεβάτια
ΜΕΘ/ΜΑΦ στα δημόσια
νοσοκομεία. Ομοίως
και τα κέντρα υγείας
πρέπει να αναδιοργανωθούν,
να στελεχωθούν
με έμπειρο προσωπικό,
να αγοραστούν
σύγχρονα ιατρικά
μηχανήματα και
να παρέχεται σε
αυτά πλήρης ιατροφαρμακευτικός
εξοπλισμός.
Οι ιατροί
που εφημερεύουν
στα ΤΕΠ, τις κλινικές
των νοσοκομείων,
τα κέντρα υγείας
και στα αγροτικά
ιατρεία θα πρέπει
υποχρεωτικώς να
έχουν παρακολουθήσει
όλα τα σεμινάρια
που αφορούν επείγοντα
περιστατικά (ALS/ACLS,
APLS/EPLS, ATLS, PHTLS, ALSO). Σχετικά
με άλλα προβλήματα
στο ΕΣΥ που χρονίζουν
όπως η ‘κατευθυνόμενη
συνταγογράφηση’,
τα ‘φακελάκια’ των
χειρουργών, οι
‘συνεργασίες’ ιατρών
δημοσίων νοσοκομείων
με ιδιωτικά διαγνωστικά
κέντρα και οι υπερτιμολογημένες
ιατροφαρμακευτικές
προμήθειες των
νοσοκομείων, όλα
αυτά είναι αρρωστημένες
καταστάσεις τις
οποίες το υπουργείο
οφείλει να πατάξει
άμεσα, ιδίως τις
υπερτιμολογημένες
προμήθειες και
τις απάτες στο
σύστημα προμηθειών
που έχουν χρεοκοπήσει
τα νοσοκομεία.
Σε ό,τι αφορά
το ΕΚΑΒ πρέπει
άμεσα να ακολουθηθεί
το μοντέλο των
ΗΠΑ που έχει αποδειχτεί
εξαιρετικά πετυχημένο.
Δηλαδή οι διασώστες
( paramedics – EMS, Emergency Medical System) να αποκτήσουν
παραπάνω γνώσεις
και αρμοδιότητες
στην επείγουσα
ιατρική, και σε
κάθε συνοικία
να υπάρχει συστεγασμένος
σταθμός με πυροσβεστικά
και ασθενοφόρα.
ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ
ΕΚΑΒ: Εθνικό
Κέντρο Άμεσης
Βοήθειας
ΤΕΠ:
Τμήμα Επειγόντων
Περιστατικών
ΕΣΥ:
Εθνικό Σύστημα
Υγείας
ΙΣΑ: Ιατρικός
Σύλλογος Αθηνών
ΕΟΦ:
Ελληνικός Οργανισμών
Φαρμάκων
ΜΕΘ:
Μονάδα Εντατικής
Θεραπείας
ΜΑΦ:
Μονάδα Αυξημένης
Φροντίδας